内镜二氧化碳激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘的护理

陈玉微，陈良嗣，梁 璐，张 贝，龚穗清

先天性梨状窝瘘（congenital pyriform sinusfistula，CPSF）是罕见的颈部鳃源性疾病，多以急性化脓性甲状腺炎和下颈部脓肿为首发症状，炎症静止期彻底手术是唯一治愈手段。传统术式需解剖喉返神经、切除部分甲状腺腺叶或甲状软骨翼板，多次复发者还需行择区性颈淋巴结清扫术［1－3］。我科自2011年1月起应用支撑喉镜二氧化碳（CO2）激光治疗CPSF，此法安全、有效、微创、可重复操作，颈部美观，无瘢痕形成［4］，疗效比较满意，现将围术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2013年3月耳鼻咽喉头颈外科应用支撑喉镜CO2激光烧灼治疗11例CPSF，其中男4例，女7例；左侧10例，右侧1例；初治6例，复治5例；病人年龄1.6岁～56.0岁，中位数5.0岁；病程1个月～588个月，中位数18个月；窦道型10例（90.9%），瘘管型1例（9.1%），后者外瘘口为多次切开引流所致；6例表现为急性化脓性甲状腺炎，3例表现为颈部脓肿，2例表现为颈部蜂窝织炎；有上呼吸道感染史6例次，反复发作大于2次的7例次；本次治疗前有6例曾在我院或外院接受过引流术。

1.2 治疗方法 静脉和吸入复合全身麻醉后，病人仰卧、垫肩，食管镜下确认梨状窝内瘘口。置入并固定支撑喉镜，充分显露患侧梨状窝内瘘口、Betz黏膜皱襞（梨状窝内侧与食管入口处的纵向黏膜皱襞）及食管入口。手术显微镜（德国Zeiss－s 8）下，采用CO2激光（美国科医人公司AcuPulse一40ST），设置功率3W～5 W，光斑直径0.5mm～1.0mm，连续输出模式，烧灼梨状窝内瘘口及周围黏膜形成焦痂。烧灼广度：以内瘘口为中心，半径10mm的梨状窝底部黏膜，同时切除Betz黏膜皱襞；烧灼深度：梨状窝底部黏膜下2mm～5mm，并深入近端瘘管10mm以上。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 先天性梨状窝瘘病人大多数是儿童和青少年，该病易反复发作，加上病人年龄小，身心比较脆弱，对瘘口疼痛忍耐性差，往往表现焦虑或恐惧；父母对疾病的认识不足，担心疾病的预后，也常表现紧张、焦虑的情绪；针对病人及家属不同的心理状态、家庭经济情况等，责任护士主动与病人及家属沟通，耐心讲解疾病相关知识，手术的意义、方法、大致过程，对住院期间可能遇到的问题教会其应对措施；耐心倾听病人的述说，针对性提供心理支持，建立互信和谐关系。本组7例次病人反复发作，经心理疏导后能很好地配合治疗，均康复出院。

1.3.1.2 急性感染期护理 先天性梨状窝瘘炎症期，脓肿形成时首选穿刺或切开引流，并根据细菌培养和药物敏感实验结果用药，或经验性地使用β－内酰胺类抗生素［5，6］。本组6例病人急性感染期均出现左侧咽部疼痛、颈部红肿，3例为颈部脓肿，2例为颈部蜂窝织炎，1例在外院曾接受颈部脓肿切开引流术。在指导病人保持口腔清洁的同时，遵医嘱应用敏感抗生素控制感染。本组6例病人有2次～6次脓肿切开史，脓肿切开后，置入胶片引流，充分引流脓液，根据瘘口大小确定每日换药次数。术后注意观察伤口有无红、肿、压痛，保持伤口周围干燥、清洁，换药时如发现局部无脓性分泌物时即可拔除引流，使切口逐渐愈合。

1.3.1.3 术前检查 常规检查包括抽血送检、心电图检查、胸部X线片检查等；专科检查包括颈部彩超、食管镜检查、CT或 MRI、下咽部X线造影［7］等，了解瘘管内口位置及走向、周围组织粘连及瘢痕增生情况、病变范围及周围解剖结构关系，有助于医生、麻醉师了解病人的全身情况和局部情况，减少手术并发症的发生。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 饮食护理 营养支持对减少下咽感染和促进梨状窝内瘘愈合有重要的作用。术后常规留置鼻饲管7d～10d，手术当日禁食，并给予胃肠减压；术后第1天开始鼻饲瑞素、瑞能、能全力等高营养、高热量、高维生素的流质饮食，鼻饲前后均需用温开水20mL～30mL冲洗管腔，保持管道清洁、畅通；注入时让病人取坐位或半坐位，以防呕吐、反流等不适；严防鼻饲管堵塞或脱出，做好管道护理，防止非计划脱管。本组11例病人试进食无呛咳后顺利拔出胃管。

1.3.2.2 口腔及口咽部护理 梨状窝瘘为先天性发育异常，一般无明显症状，由于术后病人留置胃管，不能经口进食及吞咽，咀嚼功能受限，口腔自净作用减弱，加上术后抵抗力降低，为口腔细菌繁殖提供机会，故遵医嘱加强口腔护理，每天2次；指导病人用依信或康复新漱口液漱口，每日3次，减少感染内瘘口的机会，消除潜在因素。

1.3.2.3 体位护理 病人术后颈部活动或睡眠姿势不当，可增加内瘘口的张力，影响瘘口的愈合，故应适当限制颈部活动，保持适当的睡姿，避免颈部过度后仰或左右摆动。病人麻醉清醒前去枕平卧，完全清醒后取自由体位，但起床时尽可能保持头、颈、胸在同一条直线，可改善局部血液循环，减轻伤口张力，利于内瘘口的愈合。

1.3.2.4 喉返神经、喉上神经损伤的观察及护理 有文献报道，CPSF好发于左侧［8］。本组11例病人中10例为左侧，也验证了这一点。喉返神经左侧径路较右侧长［9］，且易反复感染，瘘管周围组织瘢痕粘连严重，难以分离和辨认，易造成喉返神经损伤。术后注意观察病人发音、饮水情况，倾听病人的主诉。如有饮水呛咳、声调低沉或声音嘶哑，提示喉上神经或喉返神经损伤。如声音嘶哑者应嘱病人术后2d～3d不宜说话，术后遵医嘱予抗感染、化痰、营养神经等治疗；如喉上神经外支损伤者，做好循序渐进的饮食指导，如流质、半流质、半固体、固体食物等，避免呛咳。因神经损伤症状恢复需要较长时间，需做好病人及家属的解释安慰工作。本组病人均未出现喉返神经、喉上神经外支损伤症状。

2 结果

11例病人中，9例1次内镜CO2激光烧灼术后内瘘口闭合；2例2次手术后内瘘口闭合，两次手术间隔期间（均为3个月）无临床症状，平均治疗次数1.2次，手术时间21.43min，无中转手术病例，术后恢复好，平均住院8.18d，所有病例术后无明显吞咽困难，无声嘶、呛咳，无环杓关节脱位或牙齿脱落，病人及家属对颈部外观满意，随访11个月～35个月（中位数24个月）未见复发。

3 讨论

CPSF为先天性鳃源性疾病，为咽囊结构在胚胎发育过程中未能完全闭合残留而形成的一种十分罕见的先天性畸形，主要有3种表现形式：窦道、瘘管和囊肿［10］。CPSF临床罕见，文献报道较少，在所有鳃器畸形中所占的比例为1%～3%［11，12］。文献统计 CPSF发生于左侧者占93%～97%，右侧罕见［5，11，13］。本文11例病人中左侧10例，右侧1例，与文献报道相符。目前已有内镜电烧灼、化学烧灼（三氯醋酸）、CO2激光烧灼等治愈先天性梨状窝瘘的报道［6，11］。我科2011年开始采用内镜下CO2激光烧灼内瘘口的方法，平均手术时间21.43min，术后6d～10d拔除胃管，饮食正常，平均住院8.18d，所有病人术后无吞咽困难，无呛咳、声嘶等并发症，均顺利出院。因此，护士应具备扎实的专科技能及专科理论，密切配合医生做好CPSF的诊治，同时要根据病人具体情况做好心理、营养、抗感染、体位及并发症的观察与护理，给予相关的健康指导，促进病人安全、快捷地康复。

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