腹股沟疝分型治疗813例临床总结

张和平

腹股沟疝分型治疗813例临床总结

张和平

目的 探讨腹股沟疝分型治疗的可行性及效果。方法 选择各种腹股沟疝患者813例，按统一的临床分型标准及相应的手术方式进行治疗，观察疗效并进行随访。结果 813例病例临床分型情况：Ⅰ型，330例；Ⅱ型，310例；Ⅲa，59例；Ⅲb，9例；Ⅲc，90例；Ⅲd，11例；Ⅲe，4例。手术情况：疝囊高位结扎术330例；平片无张力疝修补手术310例；疝环填充式无张力修补手术173例，其中仅使用网塞未用平片15例。手术时间：18～57min，平均手术时间（26±8）min。平均住院时间（5±1）d，均痊愈出院。手术并发症：无切口感染病例；术后阴囊轻度水肿246例，1周后均自行吸收；术后早期尿潴留178例，经导尿后正常。本组患者随访782人，随访率96%。出现腹股沟区异物感和慢性疼痛26例，但均未使用止痛药物，患者可耐受。无复发病例。结论 腹股沟疝分型治疗是可行的，根据疝的不同分型选择科学合理的腹股沟疝修补术式，才能提高修补疗效，减少并发症的发生。

疝；腹股沟；分型；治疗；效果

腹股沟疝是外科多发病和常见病，手术治疗成人腹股沟疝是目前惟一的治愈手段和方法已达成共识。但从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”[1]，如不加分析千篇一律地采用“网塞加平片”进行修补，很容易导致治疗的失败或增加不必要的术后并发症。本研究自2011年开始，参照腹股沟疝分型的有关文献[2-5]，制定了本院腹股沟疝的临床分型标准及相应的手术方式，按照此标准进行个体化的腹股沟疝手术治疗，共治疗813例患者,效果满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南省新安县人民医院2011年1月～2013年12月手术治疗的各种腹股沟疝患者813例，其中男709例，女104例。小儿疝330例，均为斜疝，男309例，其中左侧123例，右侧186例；女21例，其中左侧12例，右侧9例。年龄2～6岁276例，7～14岁54例。成人疝483例，斜疝369例，男318例，其中左侧96例，右侧213例，双侧9例；女51例，其中左侧23例，右侧28例。滑动性疝9例，均为男性，且为右侧。直疝90例，男78例，其中左侧30例，右侧48例；女12例，其中左、右侧各6例。股疝11例，均为女性，且为右侧。复发疝4例，男性，第1次手术情况均不详。伴随疾病：高血压病67例，心脏病89例，糖尿病58例，慢性阻塞性肺疾病34例，脑血管意外后遗症13例,前列腺增生29例。

1.2 临床分型标准及手术方式

1.2.1 临床分型标准 Ⅰ型，小儿腹股沟斜疝，病理改变主要为腹膜鞘状突未闭形成的先天性疝囊，而腹股沟管解剖结构基本正常。

Ⅱ型，成人腹股沟斜疝，临床表现为腹股沟区可复性包块，且包块未降入阴囊者，病理改变主要为内环扩大，腹股沟管后壁已存在缺损，但外环口未见明显扩大，疝内容物未降入阴囊。

Ⅲ型，除Ⅰ、Ⅱ型以外的，均为Ⅲ型腹股沟疝，分5个亚型：Ⅲa，成人腹股沟斜疝，临床表现为腹股沟区可复性包块，且包块可降入阴囊者，病理改变主要为内环扩大，腹股沟管后壁存在较严重缺损，外环口也扩大，疝内容物可降入阴囊；Ⅲb，滑动性疝，临床表现主要为疝内容物不能完全回纳，病理改变主要为腹股沟管壁解剖缺损，同时腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分；Ⅲc，各种直疝，临床表现为腹股沟区直疝三角的可复性包块，病理改变主要为各种原因引起的腹壁薄弱，导致腹股沟区直疝三角的解剖缺损，在腹内压增加的情况下，疝内容物从直疝三角疝出；Ⅲd，股疝，临床表现为腹股沟韧带下方的可复性或难复性包块，病理改变主要为各种原因引起的腹壁薄弱，导致股环松弛，在腹内压增加的情况下，疝内容物从股管疝出；Ⅲe，复发性疝，病理改变主要为腹股沟管壁解剖结构紊乱、缺损。

1.2.2 手术方式选择 Ⅰ型，疝囊高位结扎术；Ⅱ型，单纯平片无张力疝修补手术；Ⅲ型，疝环填充式无张力修补手术，网塞加平片或不加平片。

1.3 术后随访 术后1、6、12、24、36个月为随访时间点，采用电话回访和门诊随访相结合。随访内容：术后早期切口愈合情况、阴囊水肿情况，1年后观察有否异物感和慢性疼痛、复发率。

2 结果

2.1 813例病例临床分型情况 Ⅰ型，330例；Ⅱ型，310例；Ⅲa，59例；Ⅲb，9例；Ⅲc，90例；Ⅲd，11例；Ⅲe，4例。

2.2 手术情况 疝囊高位结扎术330例；平片无张力疝修补手术310例；疝环填充式无张力修补手术173例，其中仅使用网塞未用平片15例。手术时间：18～57min，平均手术时间（26±8）min。平均住院时间（5±1）d，均痊愈出院。

2.3 手术并发症 无切口感染病例；术后阴囊轻度水肿246例，1周后均自行吸收；术后早期尿潴留178例，经导尿后正常。

2.4 随访 本组患者随访782例，随访率96%。出现腹股沟区异物感和慢性疼痛26例，但均未使用止痛药物，患者可耐受。无复发病例。

3 讨论

腹股沟疝是腹外疝中最常见的类型，发病率约占全部腹外疝75%～90%，而斜疝是最多见的腹外疝，约占腹股沟疝的85%～95%。腹股沟疝发生率男多于女，约15∶1，右侧比左侧多[6]。本组斜疝占腹股沟疝的82.2%。成人男女之比5.5∶1，儿童男女之比14.7∶1。

传统的疝修补方法如Bassini法、McVay法、Ferguson法和Halsted法都试图通过组织间的缝合加强腹股沟区腹壁的强度而达到腹股沟疝修补的目的。然而这些方法都为非生理性解剖性的高张力修补，组织间难以愈合且张力过高，术后容易复发和产生慢性疼痛。1989年Lichtenstein首次提出了“无张力疝修补术”的概念,成为腹股沟疝修补的里程碑。随着手术方式的改进和疝修补补片的不断发展，目前腹股沟疝的修补方式有许多如有平片修补手术(Lichtenstein手术)，疝环填充式无张力修补术，疝三位一体无张力疝修补术，腹腔镜疝修补术等。面对如此多的手术方式，为每1个患者选择一种合理的有效的手术方法显得尤为重要。因此，需要术前对腹股沟疝患者进行分型，把分型标准作为每一个疝患者选择合适手术治疗方法的基础，实现腹股沟疝修补手术的个体化规范化。

迄今国内外已有10余种腹股沟疝的分型方法[7],但尚无一种分类方法被广泛接受，且大多为术中依术者主观判断为依据进行分型。本组腹股沟疝分型依患者术前客观体征进行分型，医生易于掌握，患者也容易理解和接受。分型后采取相应的手术方式。本组Ⅰ型小儿腹股沟斜疝330例，采用疝囊高位结扎术。Ⅱ型成人腹股沟斜疝310例，采用单纯平片无张力疝修补手术即Lichtenstein手术，占成人腹股沟斜疝使用补片病例的84%，说明大部分成人斜疝病例仅使用平片修补即可达到疝修补目的，可很多学者[8-11]热衷于疝环填充式无张力修补手术，网塞使用有过度之嫌，无形中增加了疝术后慢性疼痛的发生。而疝环填充式无张力修补手术更多用于较复杂的Ⅲ型腹股沟疝患者，使腹壁的缺损得到加强，有时网塞可用至2～3个。本组滑动性疝患者，有7例患者使用2个网塞。对于股疝、复发疝患者，仅使用网塞就能达到治疗目的。

关于疝复发，目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%～3%左右[12]。复发原因主要为术式选择不当、技术操作失误以及患者基础疾病诱发如伴随前列腺疾病、慢性咳嗽等未及时治疗。本组病例随访最长3年，未见疝复发。因此，术式选择很关键。成人疝的发生就像堤坝决堤一样，决堤口先小后大，如及时修补决堤口就能有效避免更大的决堤。术前认真分析病情，充分理解腹股沟疝造成的病理损害，术中对腹股沟区正确解剖分离，认真辨清解剖结构，选择合适的材料（补片、网塞），使材料和人体组织相容，不大不小，就能降低腹股沟疝复发率。

腹股沟疝手术后慢性疼痛的发生，是手术治疗成人腹股沟疝以后给患者增添的一种新的“疾病”，发生率在15%～53%[13]。本组成人腹股沟疝483例，手术后1年仍有腹股沟区异物感和慢性疼痛26例，发生率为5.4%，但均未使用止痛药物，患者可耐受。腹股沟疝术后发生慢性疼痛的原因主要为手术操作引起神经损伤、不合适补片或过度的网塞使用、固定补片时缝针过多，再者，某些患者心音性作用等。因此，进行无张力疝修补术时整个手术过程中注意保护腹股沟区的神经，使其不受压、不受损伤、不被缝合；固定补片时尽可能少缝针，同时要避开耻骨结节骨膜，而是缝合在耻骨梳韧带上[14-15]，才能减少术后慢性疼痛的发生。

综上所述，腹股沟疝分型治疗是可行的，根据疝的不同分型选择科学合理的腹股沟疝修补术式，才能提高修补疗效，减少并发症的发生。

[1] 陈双.解读《成人腹股沟疝指南( 2012年版)》［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7(1):4-6．

[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)［J］.中华外科杂志,2004,42(l4):834-835.

[3] 陈杰．腹股沟疝的分型［J］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2008，2(1):4-5．

[4] 胡世雄，王毅钧，王三明，等．腹股沟疝修补方式的个体化选择(附1140例分析)［J/CD］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2011，5(4):394-398．

[5] 蔡北源，杨丽明，庞凤舜，等.个体化治疗成人腹股沟疝546例临床分析[J].岭南现代临床外科，2012,12（1）:37-38.

[6] 陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:524.

[7] 唐健雄.进一步做好疝诊疗的规范化工作[J].外科理论与实践，2013,18（3）：193-197.

[8] 钟锋.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝381例临床分析[J].中国当代医药，2011，18(23):26-28．

[9] 郑朝晖，邓剑夫.基层医院充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝临床体会[J].新疆医学，2012,42（11）:115-116.

[10] 许少鸿.充填式无张力疝修补术866例分析[J].吉林医学，2012,33（25）：5418-5420.

[11] 冯东升,张庆辉.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝265例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（33）：58-59.

[12] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志，2012,32（10）:833-835.

[13] 马宏光.再谈腹股沟疝术后慢性疼痛[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011，5(4):1-3．

[14] 王金萍，王欣.疝修补术前重温局部解剖的启示[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(1):4-7．

[15] 李杰.充填式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效[J].中国医学创新，2012，9（32）：50-51.

Objective To evaluate the feasibility and clinical effcacy of the classifcation and treatment of inguinal hernia. Methods 813 cases of Inguinal hernia in patients were divided by Uniform clinical criteria and treated by corresponding operation mode, the operative effcacy were observed and the follow-up were carried out. Results 813 cases were distributed in typeⅠ(330 cases ) ,Ⅱ(310 cases) ,Ⅲa (59 cases) ,Ⅲb (9 cases);Ⅲc (90 cases); Ⅲd (11 cases); Ⅲe (4 cases). Operation:330 cases with high ligation of hernial sac; 310 cases with Plain flm tension free hernia repair operation; 173 cases with Hernia ring flling type non tension repair operation. Among them, 15 cases with only Mesh plug and without Plain flm. Operation time:18-57min, the mean operating time was (26±8) min. 246 cases with mild scrotal edema post operation, Self absorption 1 week later; 178 cases with uroschesis early postoperation, return to normal after the catheterization. 782cases were followed up, the follow-up rate was 96%; 26 cases with Foreign body sensation in the groin region and chronic pain, but with tolerance and without analgesic drugs. No recurrence occurred. Conclusion The grouping of inguinal hernia treatment is feasible. According to the inguinal hernioplasty of different types of hernia is scientifc and reasonable, in order to improve the repair effect, reduce the incidence of complications.

Hernia; Inguinal; Typing; Treatment; Outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.065

河南 471800 河南省新安县人民医院外二科（张和平）