钻孔引流治疗特殊人群急性轴外血肿的可行性

喇江平

钻孔引流治疗特殊人群急性轴外血肿的可行性

喇江平

目的 探讨钻孔引流治疗特殊人群急性轴外血肿的可行性。方法 选取20例特殊人群急性轴外血肿行局麻下钻孔引流术，术后行引流管冲洗并注入尿激酶溶解血凝块。结果 1周内20例患者颅内血肿均引流干净或基本干净，存活18例，死亡2例。结论 对高龄、婴幼儿或儿童及未婚青年、血小板低的部分急性轴外血肿，在保守治疗12～24h、颅内高压症状重而无脑疝形成者，行钻孔引流仍然是一种有效的治疗手段。

特殊人群；轴外血肿；钻孔引流

本研究对20例特殊人群急性轴外血肿患者行局麻下钻孔引流术，术后行引流管冲洗并注入尿激酶溶解血凝块，有效解决了需要开颅手术的特殊人群急性轴外血肿的治疗难题，规避了开颅手术所带来的风险及并发症，治疗效果满意，具有一定的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择攀枝花市第二人民医院神经外科

2005年1月～2013年10月收治的20例急性轴外血肿患者为研究对象，男14例，女6例，年龄5个月～85岁，平均（68.00±9.86）岁，其中，额部6例，颞顶部7例，枕部5例，后颅窝2例；硬膜外血肿12例，硬膜下血肿8例；12例合并脑挫裂伤，4例伴有蛛网膜下腔出血，复合伤3例。

1.2 手术对象及指征选择 本研究认为对以下特殊人群急性轴外血肿可以尝试通过局麻下钻孔引流来治疗：（1）年龄太大，器官潜在功能不全或不能耐受全麻下开颅手术者；（2）血小板低，开颅手术止血困难或继发性出血风险偏大者；（3）婴幼儿、儿童及未婚青年，顾忌到心理及容貌因素者。以上三种情况在受伤3h后病情相对稳定，在严密监测下保守治疗12～24h病情无迅速恶化，复查CT占位效应重，血肿量大于30mL，中线结构移位大于5mm，颅内高压症状典型。

1.3 手术方法 20例中不能耐受全麻下开颅手术的高龄患者8例；血小板低于5万患者2例；婴幼儿或儿童及未婚青年

10例；在保守治疗12～24h、病情相对稳定的急性轴外血肿而又有明确手术指征、保守治疗估计难以度过颅内高压期的患者，在复查CT血肿无明显变化并征得家属同意后行局麻下钻孔引流术，对烦躁不安或不合作者静脉给予咪达唑仑，以获得3～5级

Ramsay镇静评分[1]，对短时间不能改善的呼吸困难患者同时行气管切开。

手术当天一般能引流出较多血性液，术后第1天复查头颅CT后予以引流管冲洗并注入含尿激酶2万单位的0.9%氯化钠稀释液3～5mL，夹闭3～4h后放开引流，2次／d，连续3～5d，术后1、3、5d复查头颅CT，观察血肿引流情况。

2 结果

术后2d拔管3例，3d拔管8例，4d拔管5例，5d拔管4例，血肿均引流干净或基本干净，均在1周内拔管，患者平均住院28d，存活18例，死亡2例，死亡患者均为高龄患者合并脏器功能不全未能纠正所致，无手术并发症。

3 讨论

轴外血肿是指发生在颅腔内、脑实质之外的血肿[2]，多为硬膜外及硬膜下血肿。外伤性颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%左右，占重型颅脑损伤的40%～50%[3]。外伤性颅内血肿以全麻下开颅手术为经典术式，一旦具备手术指征，绝大多数患者需全麻下急诊开颅清除血肿。

本研究所选取的特殊患者估计保守治疗难以度过脑水肿高峰期而未形成脑疝的急性轴外血肿，为减轻血肿对脑组织压迫，缩短血肿清除时间，有效度过颅内高压期，采取局麻下钻孔引流仍然是一种理想的治疗方法，这既能达到手术目的，又规避了开颅手术给患者带来的创伤，手术疤痕小，并发症少，患者及家属依从性高。

3.1 局麻下钻孔引流的优点 （1）属于微创手术，创伤小，老年人及小孩均能够耐受；（2）切口小，不留下太大手术疤痕，不影响容貌，适用于婴幼儿、儿童及未婚青年；（3）创伤小，时间短，对血肿干扰小，不易引起继发性出血，适用于血小板低或有出血倾向患者；（4）对麻醉要求不高，可在局麻下完成，降低了麻醉风险；（5）术后护理简单，无切口延期愈合及感染风险，并大大降低了医疗费用[4]。

3.2 局麻下钻孔引流的缺点 （1）减压不够迅速，不能快速降低颅内压，不适用于急性脑疝患者；（2）不能直视下止血，活动性出血患者禁忌；（3）如果达不到引流目的，还需立即开颅手术。

3.3 注意事项 针对以上手术的优缺点，本院认为进行该手术治疗时应注意以下几点：（1）严格掌握手术适应证，最好能够在严密监测下保守治疗12～24h、对病情无迅速恶化且复查CT血肿变化不大的患者可考虑该手术方式；（2）针对以上三类特殊人群，如具备上述条件可考虑该种治疗方法；（3）不能直视下止血，所以对于早期仍有活动性出血的患者需谨慎，必须严密观察病情变化，随时做好复查CT及开颅手术准备[5]；（4）颞部硬膜外血肿慎用该种手术方法，因颞部硬膜外血肿来源于脑膜中动脉主干或分支，或骨折致板障严重出血，血肿量一般较大，病情发展快，脑疝出现早，多数患者需急诊开颅手术，故颞顶部血肿即使采用该手术方式，钻孔位置应靠近顶部，避免干扰脑膜中动脉引起活动出血；（5）对继发出血者，用肾上腺素生理盐水反复冲洗后注入立止血，稍夹闭后观察出血情况，若出血不能控制或加重，应考虑行开颅手术；（6）术后提倡严格闭式引流，在体位变化、运送、检查途中均需夹管，以避免空气、引流液的返流，减少并发症[6]；（7）加强医患沟通，避免因治疗观察或中转手术过程中所带来的医疗纠纷。

综上所述，对高龄、婴幼儿或儿童及未婚青年、血小板低的部分急性轴外血肿，在保守治疗12～24h、颅内高压症状重而未形成脑疝者，行钻孔引流仍然是一种有效的治疗手段。此操作无地点限制，局麻下进行，因其创伤轻、操作简便、手术时间短、极易掌握，安全可靠等优点被越来越多的临床医生所认同[7-8]。

[1] 樊庚，石磊，张瑞，等.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术中咪达唑仑应用效果观察[J].实用医院临床杂志,2011，9（8）：85.

[2] 劳夫特.急诊神经外科学[M].2版.济南：山东科技出版社，2010：8，50.

[3] 朱新洪.临床神经外科学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：152.

[4] 常龙.微创治疗急性颅脑损伤开颅术后远隔部位迟发性硬膜外血肿的优势评价[J].当代医学,2013，19（13）：85.

[5] 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2006：160.

[6] 姜红田.颅骨单一钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿45例体会[J].实用医院临床杂志,2009,3（6）：124.

[7] 张爱新，王才永，宋宝新.急性硬膜外血肿合并脑疝患者32例救治分析[J].中国医疗前沿（上半月），2010，5(1)：54，58.

[8] 林春光，马凌波，任桂梅，等.颅内血肿微创清除术37例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(21)：72-73.

Objective To investigate the feasibility of BHID (Burr Hole Irrigation And Drainage) in the treatment of special populations with acute hematoma outside the shaft. Methods 20 cases of special populations with acute hematoma outside the shaft were implemented BHID under local anesthesia, with fushing drainage tube and injecting urokinase after surgery. Results 20 cases of patients with acute haematoma outside the shaft were completely drained or most cleared within a week, survived 18 cases, 2 deaths. Conclusion It is an effective treatment of BHID for the elderly, infants or children and unmarried young, low platelet people of acute haematoma outside the shaft after 12-14 hours of conservative treatment for intracranial hypertension without herniation.

Special populations; Acute haematoma outside the shaft; Burr hole irrigation and drainage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.019

四川 617068 攀枝花市第二人民医院神经外科 （喇江平）