骨科跌倒不良事件10例RCA分析

邝雪辉

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的意外事件。跌倒是骨科住院患者容易发生的不良事件，也是所有医院意外事件中发生比率最高的[1]。跌倒指患者不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上，是老年人群伤残、死亡的重要原因[2-3]。有资料表明，全球跌倒致死亡人数每年以12.7%的速度递增。跌倒容易导致脑部组织损伤、骨折和脱臼等损害，限制了老年人的活动范围，严重影响老年人的身心健康及生活自理能力，给家庭和社会带来巨大的负担。本研究采用RCA分析方法对本院骨科住院患者发生的跌倒事件进行了回顾性研究，分析跌倒发生的原因，探讨减少跌倒事件发生的防范措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2013年8月佛山市中医院上报的住院患者跌倒不良事件10例(男4例，女6例)为研究对象。

1.2 方法 采用RCA分析法对上述10例跌倒不良事件进行回顾性研究。RCA分析法即根本原因分析法，是一种结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。RCA分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因、找出解决问题的方法并制定问题再次发生的防范措施[4-5]。RCA分析法的步骤：（1）成立RCA小组；（2）开展跌倒不良事件的调查、收集资料；（3）对跌倒事件进行还原，确认要分析讨论的问题；（4）找出近端原因；（5）确认根本原因；（6）改正和预防，对每一个找出的原因进行评估，找出改正的方法。

2 结果

2.1 跌倒发生情况及年龄分布 10例跌倒事件中，年龄均＞50岁。

2.2 跌倒发生时间及地点分布 调查结果显示凌晨及夜间发生跌倒的频率较高；跌倒事件多发生在卫生间和床边，另外也发生在走廊、楼梯等地方。

3 讨论

3.1 与骨科跌倒不良事件发生的相关因素

3.1.1 患者的生理因素与跌倒的关系 跌倒发生率与患者的年龄有关，年龄越大发生跌倒的几率就相对越高。老年患者由于生理机能减退、反应能力及平衡能力降低、行动迟缓、视力衰弱的等原因容易发生跌倒。下肢骨折患者长期卧床，当改变体位时如起床或如厕前后容易发生跌倒。

3.1.2 疾病因素与跌倒的关系 骨科疾病如骨折或有关关节疾病等影响行动，不能独立行走，很多需要使用助行器才能行走。

3.1.3 药物或其它治疗因素与跌倒的关系 骨科手术采用的麻醉方式不同患者会有不同的感觉，服用影响意识或活动的药物如降压药、降糖药、镇静药、抗心律失常药或是长期应用利尿药也会容易发生跌倒。

3.1.4 环境、设备因素 床边和卫生间是跌倒发生的高危地点，床边有障碍物、地面高低不平或地面湿滑等都是患者容易跌倒的因素。轮椅、病床加护栏、拐杖等设备若出现故障也是导致患者跌倒的重要因素。

3.1.5 护理因素 护理人员安全意识薄弱，对患者的监护力度不够，对患者跌倒的风险评估不足，没有做到相应的防范措施和制定相应的安全规程，也是导致患者跌倒不良事件发生的重要原因。

3.1.6 其他因素 患者穿的病号服大小不合适、拖鞋不防滑也是导致跌倒事件发生的因素。跌倒发生与时间还有一定关系，如跌倒多发生在夜间或凌晨，由于夜间患者容易视力衰弱、视物不清，很多老年患者又有起夜的习惯，所以夜间发生跌倒的几率较高。

3.2 骨科跌倒不良事件发生的根本原因分析 采用“鱼骨图”对患者的因素、环境因素、护理因素、操作流程和方法等方面分析患者发生跌倒的相关原因，最终确定护理管理系统缺陷是患者跌倒的根本原因。

3.3 跌倒的防范对策 根据上述分析的跌到发生的原因，制订一下防范对策。

3.3.1 加强跌倒风险评估，重视预防跌倒的培训教育工作由护士长带领病区护士学习患者跌倒预防及报告制度、防范措施，制订意外跌倒应急预案。加强对患者及陪护的宣传教育工作，强化他们的安全意识，有效预防跌倒事件的发生[6-7]。

3.3.2 增加巡视频度，加强对跌倒高危患者的监护 对于高龄患者、平常活动能力较差或有其他行为意识障碍的患者，护士应评估其有跌倒可能，应在其床边放置易跌倒标志，活动时护士应在床边指导、协助，以免发生意外。

3.3.3 改善环境，及时检查仪器设备性能 搞好病房及卫生间卫生，保证地面干净、防滑、无障碍物，病房及卫生间等活动场所照明良好，保证呼叫器、轮椅、床轮等处在良好的功能状态。安装走廊、厕所扶手，防止患者跌倒。

3.3.4 加强跟患者及家属的沟通，鼓励患者报告跌倒安全隐患 做好宣教内容，术前与患者及家属充分交流有关术后注意事项，术后没征得医务人员同意患者不得下床，术后第1次下床活动时应有医务人员在旁边协助[8]。

综上所述，骨科患者特别是高龄患者具有高危跌倒风险，医务人员一定加强安全意识，对患者给予充分的跌倒风险评估，对于高危患者给予床头预警标志。加强对患者及家属的安全教育，让患者及陪护熟悉病区环境，对患者的下床活动、锻炼、穿衣等生活细节给予指导，主动跟患者沟通，鼓励患者主动报告跌倒风险，医患合作共同降低跌倒不良事件的发生率。

[1] 白利颖，王贵芝，李湘萍.老年患者对跌倒危险因素认知情况的调查与分析[J].中华护理杂志，2009，44（11）：1025-1027.

[2] 王惠芬，李宇红.住院患者发生跌倒的相关因素及对策[J].解放军护理杂志，2010，27（1 A）：29.

[3] 张黎明.老年住院患者跌倒的危险因素及干预措施[J].中国临床保健杂志，2007,10（3）：311-312.

[4] 王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，7：107-108.

[5] 郑小伟，王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理，2009，6（9）：66-68.

[6] 黄丽君，戴建英，邱玲丽.防跌五步法防范住院患者跌倒塌的效果[J].解放军护理杂志，2010，27（2 B）：253-255.

[7] 唐晓英，蔡学联，郑芝芬，等，住院患者跌倒普防和专科化预防研究及效果[J].解放军护理杂志，2009，26（1 B）：59-61.

[8] 王锦玲，陈晨.陪护人员对老年患者跌倒风险的认知状况调查及管理对策[J].护理管理杂志，2009，9（1）：57-58.