腰椎后路减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症

刘义斌 覃海飚 韦 蒙 曾明义

腰椎后路减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症

刘义斌 覃海飚 韦 蒙 曾明义

目的 探讨腰椎后路减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床效果。方法 选取29例腰椎管狭窄症患者实施后路椎管扩大成形，减压与单侧椎间开槽自体棘突植骨椎弓根螺钉内固定术。结果 28例获得随访，随访时间平均（10.1±0.5）个月。优良率96.43%（27/28），融合优良率100%。结论 腰椎后路减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症临床疗效满意，是较好的手术方式。

退变性腰椎管狭窄症；后路减压与单侧椎体开槽植骨；植骨融合率

退变性腰椎管狭窄症是目前腰腿疼痛中最常见的一种疾病，其发病以腰椎间盘退变为基础，出现明显的弹性生物力学功能减退现象，因此无法向四周均匀传播所承受的压力[1]。而狭窄的出现以及生物力学的变化会导致后关节紊乱，并引发椎管骨等的异常，导致一系列椎管狭窄症状的出现[2]。本研究采用脊椎后路全椎板后路减压，椎弓根螺钉内固定，自体棘突相邻椎间开槽植骨融合术对29例腰椎间盘突出症患者进行治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年4月～2006年12月广西柳州市柳江县人民医院29例腰椎间盘突出症患者，男19例，女10例。男女比为1.9∶1，年龄35～70岁，平均（56.1±5.8）岁。病程1个月～10年，平均（21.1±0.1）个月。主要临床症状：肢体疼痛25例，麻木23例，乏力16例，步态跛行15例。主要临床体征：肌力减弱28例，腱反射减弱13例，感觉减退23例，痛觉过敏9例。影像学检查：腰椎X片腰椎间隙变窄27例，腰椎MRI检查29例，均有腰椎间盘变性向后突出29例，椎间盘骨化6例，黄韧带肥厚23例，手术腰椎间隙腰3/腰4（4例）、腰4/腰5（24例）、腰5/骶1（19例），其中同时做相邻2个间隙19例，单1个间隙10例。

1.2 手术方法 对入组患者均实施常规全麻，患者取俯卧位，于患者腰部后正中做切口，将双侧椎板及小关节予以充分暴露。减压前，对患者予以常规C臂X线透视，并于透视情况下，将椎弓根螺钉置于病变间隙上下位椎弓根。再用棘突剪咬除病变间隙上位棘突，并进行软组织清除，保留好皮质骨留待植骨用。用刮匙或薄型枪式椎板咬骨钳沿棘突基底部残损区向两侧逐步咬除椎板，并将咬除椎板碎骨粒留待植骨用。同时咬除椎间黄韧带，使脊膜囊后方得到充分减压。其次是椎间隙开槽减压：采用神经钩和神经剥离器及椎板咬骨钳对神经根进行分离松解，以更好地暴露病变椎间隙。用自制反向骨刀和弧形骨刀对突出椎间盘及相邻椎体进行凿除。骨刀凿槽方向与矢状面夹角约30°～40°角间；相邻上下椎体各凿除椎体（1/6～1/7）高度，形成类似长方体骨槽，约(15～18)mm×(6～8)mm×(15～20)mm大小。植骨融合内固定：将合适连接棒安装于骨槽对侧相邻椎体间，并用撑开器撑开恢复脊柱高度，把先前椎板碎骨粒先填入长方形骨槽和骨性终板间，最后把备用植骨棘突块置入骨槽中（视骨槽大小调整棘突方向），再用加压器将上下椎体进行加压拧紧螺帽。再次进行透视，对椎弓根螺钉位置予以检查，确认准确无误后对所有固定系统予以锁紧。术后常规置引流管予以引流，并对切口进行关闭。术后常规使用抗生素药物预防感染，1周后上腰围或支具保护起床少量活动，腰围或支具固定6～10周 。

2 结果

本组29例无术中并发症，术后神经症状加重3例，经脱水消肿营养神经等治疗后缓解。术后其中1例术后并发肺栓塞死亡。术后1周、1个月、3个月、6个月、1年常规摄腰椎正侧位X线片，术后3个月植骨融合率为100%。采用门诊随访、电话随访方式，共随访28例，随访时间6～20个月。最终结果：优21/28(75.00%)，良6/28(21.43%)，可1/28(3.57%)，优良率达27/28(96.43%)。

3 讨论

3.1 椎间骨槽制取和植骨设置 在后路减压充分，在控制性降压使基础收缩压下降30%条件下，根据腰椎体及腰椎间盘大小，将硬膜囊向内侧牵拉[3]。神经根则根据椎间盘突出分型向内或向外牵拉，暴露充分退变性椎间隙。用脑棉垫“花生米”分上下各1个填塞于硬膜囊与后纵韧带间，再用尖刀长方形切除后纵韧带及纤维环，再用刮匙刮除相邻椎体上下全部软骨终板，并用髓核钳取尽髓核和软骨终板。其次用骨刀或自制反向骨刀沿原长方形后纵韧带及纤维环切口向上、向下各凿除相邻椎体骨质约3～5mm，加深骨槽[4]。类似长方体骨槽形成后用生理盐水反复冲洗，后将椎板碎骨粒先填入长方形骨槽前侧和骨性终板间，用自制反向刮匙对植入碎骨粒沿骨槽左右两侧进行加压，保证骨槽后侧空间能植入棘突块，然后将棘突块植入骨槽并用植骨棒进行加压。

3.2 腰椎后路间隙减压与单侧椎体开槽植骨融合术 腰椎后路间隙减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗腰椎间盘突出症的特点：（1）碎骨粒及棘突块椎间骨槽植骨与单纯大块植骨在椎间隙内相比较，骨间接触面大，骨块间间隙小，容易建立骨块局部血液循环。骨块间受压力均匀，骨块不易移位[5]。骨块小，植骨操作简单易行，不易损伤神经根及马尾神经。植骨时取骨要求不高，植骨块容易获得。（2）与矢状面夹角30°～40°角，从一侧骨槽植入碎骨粒及嵌入式植入棘突块，然后用加压器将上下椎体进行加压拧紧螺帽[6]。这样避免椎弓根螺钉进入植骨区同时又能保证前中柱有较大骨性融合区，并形成稳定的力学框架结构，部分消除椎弓根螺钉系统的悬吊应力作用，控制伸屈牵张力和左右旋转力干扰，有效分担椎弓根钉的压应力，也一定程度上防止假关节形成，提高融合率[7]。（3）棘突保留皮质骨植入可以预防骨吸收，形成较大面积骨桥，加快骨性愈合[8]。另外，对于骨质疏松且症状又重的患者，选择此手术方式既避免压力作用塌陷而导致椎间融合器嵌入骨性终板加重症状，又能使椎间有较大骨接触界面。

综上所述，腰椎后路减压与单侧椎体开槽植骨融合术治疗退变性腰椎管狭窄症临床疗效满意，是较好的手术方式。

[1] 刘章盛.刘青华.徐绘华,等.腰椎后路减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症177例疗效分析[J].广东医学,2013,12(15)：121-122.

[2] 杨述华.叶哲伟.新陈强,等.后路减压自体碎骨椎间打压植骨固定治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效观察[J].临床外科杂志,2013,5(9)：86-87.

[3] 王浩,林欣,刘宝戈,等.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗[J].实用骨科杂志,2012,18(8)：673-676.

[4] 曹俊明,张迪,申勇,等.椎间融合器植入并双侧下关节突切除治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(17)：3226-3230.

[5] 胡元斌,王浩.后路椎间盘镜手术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].实用骨科杂志,2013,19(7)：584-586.

[6] 徐宏兵,王英明,孙常太,等.老年腰椎管狭窄症患者后路植骨融合效果的临床研究[J].中华老年医学杂志,2013,32(12)：1326-1330.

[7] 王劲.手术对老年退行性腰椎管狭窄患者的疗效分析[J].当代医学,2010,16(9)：73-74.

[8] 葛韧,张恩忠,谭远超,等.腰椎管狭窄症手术研究进展[J].当代医学,2011,17(3)：23-24.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.031

广西 545100 广西柳州市柳江县人民医院 （刘义斌 韦蒙曾明义） 530023 广西中医学院第一附属医院（覃海飚）