逆行岛状皮瓣的研究进展

海曦，郭芳芳，熊猛

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

·综 述·

逆行岛状皮瓣的研究进展

海曦，郭芳芳，熊猛

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

逆行岛状皮瓣(reverse flow island flap)是远端蒂皮瓣的一种特殊类型，是指其动脉血供及静脉回流方向均逆正常生理方向的皮瓣。逆行岛状皮瓣因其不需行显微外科吻合，具有操作简单、缩短手术时间等优点，在临床上于肢体远端、头面部创面的修复中具有重要意义，并得到广泛的应用。现结合文献对其临床应用及基础研究等方面做概要综述。

逆行岛状皮瓣； 临床应用； 静脉回流

广义上的远端蒂皮瓣是指皮瓣的蒂部位于转移组织的远心端,逆行岛状皮瓣是远端蒂皮瓣的一种特殊类型，即皮瓣的原生理性供血通道被切断，利用远端的动脉吻合支或动脉返支逆向灌注供血，动静脉的血流方向均与原生理状态相反。故根据其血流动力学的特点，逆行岛状皮瓣被定义为：动脉血供及静脉回流均逆正常生理方向运行的皮瓣。

1 逆行岛状皮瓣的临床发展

1976年Bostwick等[1]描述了以颞浅血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复头面部软组织缺损，这是逆行岛状皮瓣的概念首次得到提出。随即于1982年，鲁开化报道了桡动脉为轴型血管的远端蒂皮瓣用于修复手部创面。在此后的10余年间多种逆行岛状皮瓣在临床中进行应用，并得到了长足的发展。

1.1 临床常见的逆行岛状皮瓣

逆行岛状皮瓣在临床上常用于肢端及头面的组织修复。根据皮瓣血管蒂部的组成不同，目前在临床常用的可分为以下几类：(1) 由远端血管蒂供血的逆行岛状皮瓣，常位于有两条平行主干动脉供血处，如指动脉逆行岛状皮瓣，可用于修复手指的缺损。(2) 远端蒂的筋膜瓣或神经营养血管筋膜瓣，常由纵行链式的血管丛及宽厚的神经血管筋膜蒂来供血。如下肢的隐神经营养血管逆行岛状皮瓣，可用于修复小腿远端及足踝部的缺损。(3) 远端蒂的局部穿支皮瓣，如上肢的骨间背侧动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，用于修补手部的创面。

1.2 逆行岛状皮瓣的优缺点及术后常见的并发症

目前逆行岛状皮瓣在临床中已得到了较为广泛的使用，临床报道中使用逆行岛状皮瓣转移的患者最小为2岁，利用足底内侧皮瓣来修补足背的缺损[2]；最大为96岁，用指动脉逆行岛状皮瓣修复指尖缺损[3]。其主要优点是：不需要显微外科吻合、手术可一期完成、旋转角度较大、手术区域在同一术野内、转移组织相近无色差[4]、感觉功能恢复良好[5]、手术时间短等。与此同时，逆行岛状皮瓣也有一些局限之处，如依靠两条平行的主干动脉肢体远端吻合支而逆行供血的逆行岛状皮瓣，在切取时需牺牲肢端的一条主要动脉血供；其次是继发创面的瘢痕。因此，对于年轻患者供区位于前臂等的逆行岛状皮瓣的使用需谨慎考虑。

在对907例腓肠肌逆行岛状皮瓣修复下肢缺损的回顾性分析中，de Blacam等[6]得出结论，其总并发症发生率为26.4%，最常见的并发症是边缘坏死(8.6%)，其次为部分的皮瓣坏死(6.7%)、全部皮瓣坏死(2.8%)、静脉淤血(2.6%)、感染(2.5%)、供区愈合不佳(1.4%)。经多因素分析发现，有静脉功能不全的患者并发症发生率是普通患者的9倍。

1.3 临床改进

多位研究者认为：使用皮瓣延迟手术可促进逆行岛状皮瓣的存活，并增加皮瓣的长宽比[7]。Gill等[8]考虑当患者满足以下任一条件：患者年龄大于60岁、糖尿病足、并发周围血管疾病、皮瓣大于15 cm×8 cm，则需要考虑实施延迟手术。在此基础上，de Blacam等[6]补充了静脉功能不全这一条件。

此外，也有其他方法被运用来促进皮瓣存活、减少并发症的发生。例如，将逆行岛状皮瓣远端的静脉与受区静脉行吻合术，可显著改善静脉回流。但由于其需要显微外科吻合技术参与，故使用受到一定的限制。Komorowska-Timek等[9]报道了1例使用“逆向加压”技术来促进巨大逆行岛状皮瓣存活的案例，其在使用股前外侧皮瓣修复膝关节以下一巨大创面的缺损中，将蒂部远端的旋股外侧动脉与胫前动脉吻合，用以增加皮瓣的动脉压，使皮瓣全部成活。Vaienti等[10]对3例带蒂皮瓣转移后出现严重静脉回流障碍的患者使用了负压吸引，以此促进水肿的消退及创面的愈合。此外，有文献报道在皮瓣形成后于浅静脉干皮瓣侧的断端内放置留置针，当术后皮瓣静脉淤血明显时即通过留置针放血，亦可减轻其静脉的淤血[11]。

1.4 逆行岛状皮瓣与游离皮瓣的比较

在远端肢体的组织缺损修复中，尤其是有骨、肌腱等外露部位，常采用逆行岛状皮瓣或游离皮瓣的移植。选择合适的皮瓣转移方式常需要临床医生慎重考虑。在手指的创面修复中，因为指端的动静脉较细，且创面的损伤程度不一，游离移植常不具备实施条件，而逆行岛状皮瓣不需行显微外科吻合，且手指、手掌部分重建后感觉功能恢复较好，术后常获得较为满意的治疗效果。Yajima等[12]指出，在手损伤修复中应首先考虑岛状皮瓣的使用，之后方可考虑使用游离皮瓣。关于下肢的缺损修复中，有研究认为使用逆行岛状皮瓣的血运重建明显优于游离皮瓣[13]。Hallock[14]报道，在下肢严重损伤的创面修复中游离组织移植的并发症发生率约为39%，而行局部组织转移后并发症发生率为27%。与此同时，因其操作相对简单，对于具有较高的手术风险或不能长时间耐受手术的患者，常可考虑施行逆行岛状皮瓣转移治疗。但是在皮神经浅静脉筋膜(neuro-veno-adipo-fascial，NVAF)皮瓣的报道中，有学者持不同观点：Patel报道了9例使用NVAF修复足部组织缺损的病例，其术后并发症发生率高达56%，故建议仅在无条件实施游离皮瓣移植，或游离皮瓣移植失败的条件下，可考虑行NVAF皮瓣转移术[15]。

2 逆行岛状皮瓣的血流特点

逆行岛状皮瓣中动静脉的血流方向均与原生理方向相反，且在静脉中有瓣膜的存在，故逆行岛状皮瓣有着“灌注易、回流难”的特点。

2.1 动脉血供

在逆行岛状皮瓣中动脉血供需从皮瓣蒂部远端的动脉弓逆向供应，因无瓣膜阻隔，逆向的动脉血供在皮瓣形成后短时间内常得到恢复。裴国献等[16]研究表明：以胫后动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，切断皮瓣远端动脉供血后皮瓣内胫后动脉平均动脉压即刻显著下降，1 h后逐渐恢复，2 h后即达到术前水平。动物研究亦有类似的结果。翟沁凯等[17]使用彩超观察家兔下肢隐动脉逆行岛状皮瓣的血供，发现术后第1天隐动脉即可发生逆流，在此后的1周内动脉流速持续增加。

2.2 静脉回流

2.2.1两种经典理论

目前关于逆行岛状皮瓣的静脉回流，主要存在“迷宫回流”和“瓣膜失效”两种理论。

“迷宫回流”理论最早由我国学者孙博等[18]提出，此后由Lin等[19-20]逐渐完善了该理论。“迷宫回流”理论认为皮瓣内的静脉血液不能够通过静脉的瓣膜逆流，而是通过血管蒂部的迷宫样静脉网完成回流。此理论建立在对于血管蒂部静脉系统认识的基础上，由于血管蒂部存在两套静脉血管：其中一套称为“大静脉网系统”，即不仅动脉的两条伴行静脉间存在交通-“交叉模式”，每条静脉本身也存在跨静脉瓣的侧支-“旁路模式”，此两种模式合称为“大静脉系统”；另一套被称为“微静脉网系统”，动脉周围存在微小静脉丛与伴行静脉相连，这些微小静脉管径大多为0.1～0.3 mm，管腔内不存在瓣膜结构。当皮瓣血管蒂长达一定程度时已不能单独依靠大静脉网完成回流，此时因静脉压的逐渐累积，微静脉网逐渐开放，协同完成静脉的回流。

“瓣膜失效”理论认为在蒂部静脉瓣膜失效的基础上，静脉血可通过静脉干直接发生逆流，继而成为主要的静脉回流途径。关于静脉瓣膜会失效的原因，主要有如下猜想。1984年Timmons[21]认为出现静脉瓣失效必须同时具备3个原因：(1) 瓣膜近心侧较远心侧压力高；(2) 瓣膜两侧都有液体充盈；(3) 瓣膜失去神经支配。1987年Torii等[22]通过对新鲜断肢进行逆行岛状皮瓣回流试验后又补充了经静脉瓣发生逆流的条件：(1) 持续压力积累；(2) 血管蒂张力松驰；(3) 血管轴向改变。

2.2.2两种理论的比较

目前关于两种理论，均有相应的实验结果证明。2003年Goubier等[23]以大鼠的腹股沟逆行岛状皮瓣为模型，保留蒂部的动脉干及周围的微静脉网，去除伴行静脉瓣，最终皮瓣存活，该实验证实了“迷宫回流”途径于逆行岛状皮瓣的存活有着重要意义。为了排除基底部血管化对于皮瓣存活的影响，2011年王欣等[24]在兔隐血管逆行岛状皮瓣的动物模型中，将实验组静脉干结扎并在皮瓣基底部加以塑料薄膜阻隔，实验结果表明，实验组家兔的皮瓣术后肿胀明显，存活率远低于对照组。故在仅保留“迷宫回流”途径的情况下，皮瓣的静脉回流得不到充分的保障。

2004年张世民等[25]于家兔隐血管逆行岛状皮瓣中将血管蒂中的动脉及伴行静脉完全游离，即破坏“迷宫回流”通路，对照组静脉干未予处理，术后10 d在无“迷宫回流”的情况下实验组皮瓣存活良好，存活率与对照组差异无统计学意义。该实验表明“瓣膜失效”途径对于逆行岛状皮瓣存活的重要性。

2008年赵维彦等[26]使用微循环监测仪发现，兔逆行岛状皮瓣的静脉干在术后2 h会发生返流。2010年Jing等[27]在兔的隐血管逆行岛状皮瓣中使用荧光素示踪法，分别在皮瓣形成的30 min、24 h、72 h及7 d在皮瓣蒂部注入荧光标记的红细胞悬液，发现30 min组及24 h组隐静脉和大隐静脉的血管壁及腔内均未见荧光。而在72 h组，伴行静脉管腔内开始可观察到间断点状荧光，7 d组在管腔内可观察到团状的连续荧光。该实验表明：在早期无经瓣膜的逆流，静脉回流依靠“迷宫途径”实现，而在晚期“瓣膜失效”后，经静脉干的逆流成为主要的静脉回流途径。2011年翟沁凯等[17]使用彩超观察兔隐血管逆行岛状皮瓣的连续动静脉血流情况，结果发现大隐静脉于术后3 d出现返流，该结果与Jing等[27]的实验结果基本吻合，但并未测得隐静脉的返流。综上所述，我们认为早期逆行岛状皮瓣的静脉回流以“迷宫途径”为主，而后期则以“瓣膜失效”途径为主。目前关于伴行静脉发生逆流的准确时间，及发生逆流之后“迷宫途径”是否继续存在，仍需进一步的实验探索。

需要指出的是，在上述实验中作者均未剥除静脉干的外膜，即在未去神经支配的状态下皮瓣内仍发生了经静脉干的逆流，故Timmons所指出的去神经支配并不是“瓣膜失效”的必要条件。2010年Uygur等[28]采用兔下肢隐动脉逆行岛状皮瓣的模型探索连续硬膜外麻醉对于逆行岛状皮瓣血流的影响，实验组家兔的静脉淤血较对照组轻，且皮瓣的动、静脉压力均低于对照组，最终两组皮瓣均全部存活。所以作者认为，硬膜外麻醉可以促进皮瓣的静脉回流。但考虑硬膜外麻醉具有扩血管的效应[29]，故不能认为硬膜外麻醉造成逆行岛状皮瓣血流变化是去神经支配作用的直接影响。

2.3 对于临床的指导意义

随着逆行岛状皮瓣静脉回流理论的研究进展，其对于临床治疗也有一定的指导意义。首先，在早期以“迷宫回流”途径为主的静脉回流方式要求在手术中尽量地保留血管蒂的周围组织。Chang等[30]认为，对逆行岛状皮瓣血管蒂的处理观念已逐渐从完全的游离供血血管转变为保留血管及周围的筋膜组织。即保留足够的血管蒂旁脂肪筋膜组织，不仅可以促进“迷宫途径”的回流，也可以减少蒂部血管过度扭转和拉伸的发生可能，与此同时并未增加旋转的难度。其次，是否保留静脉干。2001年张世民等[31]指出，在远端蒂皮瓣中因为不能发生经静脉干的逆流，反而会导致静脉血的“倒灌”加重了皮瓣的淤血，故建议将静脉干结扎。但是对于倒灌是否会发生，随即有许多学者予以质疑。2001年康安等[32]指出，浅静脉干亦是远端蒂皮瓣静脉网的一个组成部分，结扎静脉干可能造成浅静脉干本身及静脉干周围微血管网的损伤，从而影响静脉的回流。2004年王绥江等[33]以兔远端蒂头静脉筋膜皮瓣为动物模型，发现未结扎静脉干组术后即刻浅静脉怒张，但术后10～15 min怒张即减轻，最终两组皮瓣存活差异无统计学意义。该实验说明了浅静脉干对于皮瓣存活并无不益影响。2006年Lu等[34]通过比较是否带浅静脉干的逆行岛状皮瓣的术后微血管生长情况发现，皮瓣形成第5、10天，带浅静脉干组的皮瓣内微血管密度显著高于对照组，并认为浅静脉干对于逆行岛状皮瓣的血运重建具有促进作用，并可促进逆行岛状皮瓣的存活。此后赵维彦等[26]、王欣[24]等先后于家兔隐血管逆行岛状皮瓣的动物模型中证明，“瓣膜失活”途径是逆行岛状皮瓣静脉回流的主要途径。故我们认为，随着较多的实验证实逆行岛状皮瓣的静脉回流在皮瓣形成后期以经静脉干的直接逆流为主，保留静脉干是符合逆行岛状皮瓣生理性血供需要的，但是其准确性仍待临床的相关回顾性或前瞻性实验结果支持。

逆行岛状皮瓣自开发以来在临床的应用日渐广泛，但是因为其“灌注易、回流难”的血流特点，静脉淤血等并发症并不鲜见。因此，在皮瓣切取面积较大或本身存在静脉功能不全等危险因素的情况下，相关预防措施需被采用以减少其并发症发生的几率。随着对其静脉回流机制认识的逐渐深入，对于临床上皮瓣血管蒂的处理方式亦有着一定的启发：适当保留血管蒂部的软组织及浅静脉干不予结扎或可减轻术后皮瓣淤血，提高皮瓣的存活率。

[1] BOSTWICK J，BRIEDIS J，JURKIEWICZ M J.The reverse flow temporal artery island flap[J].Clinics in Plastic Surgery，1976，3(3):441-415．

[2] MAHMOOD F，MEHROSE M Y，TASNEEM S,et al.Distally based superficial sural artery flap for foot and ankle reconstruction in children[J].Journal of Ayub Medical College，2011，23(4):40-42．

[3] WILSON A D，STONE C.Reverse digital artery island flap in the elderly[J].Injury,2004，35(5):507-510.

[4] 邓葵，卢耀军.不同术式的指动脉岛状皮瓣在手部皮肤缺损中的应用[J].现代医学，2013，41(3):181-183．

[5] MATSUZAKI H，KOUDA H，YAMASHITA H，et al.Preventing postoperative congestion in reverse pedicle digital island flaps when reconstructing composite tissue defects in the fingertip:a patient series[J].Hand Surg，2012，17(1):77-82．

[6] De BLACAM C，COLAKOGLU S，OGUNLEYE A A,et al.Risk factors associated with complications in lower-extremity reconstruction with the distally based sural flap:a systematic review and pooled analysis[J].Journal of Plastic，Reconstructive & Aesthetic Surgery，2014，67(5):607-616．

[7] UEDA K，NURI T，AKAMATSU J,et al.Delay of the reverse pedicled venous island flap:clinical applications[J].Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery，2013，47(5):350-354．

[8] GILL N A，HAMEED A.The sural compendium:reconstruction of complex soft-tissue defects of leg and foot by utilizing the posterior calf tissue[J].Ann Plast Surg，2012，69(2):203-208．

[9] KOMOROWSKA-TIMEK E，GURTNER G，LEE G K.Supercharged reverse pedicle anterolateral thigh flap in reconstruction of a massive defect:a case report[J].Microsurgery，2010，30(5):397-400．

[10] VAIENTI L，GAZZOLA R，BENANTI E，et al.Failure by congestion of pedicled and free flaps for reconstruction of lower limbs after trauma:the role of negative-pressure wound therapy[J].J Orthop Traumatol，2013，14(3):213-217．

[11] 梁清国，甄电伟，焦建强，等.远端蒂皮瓣预置静脉留置针防止静脉回流障碍16例[J].中华烧伤杂志，2010，26(2):155-156．

[12] YAJIMA H，TAMAI S，FUKUI A，et al.Free and island flap transfer for soft tissue defects in the hand and forearm[J].Microsurgery，1996，17(3):150-154．

[13] AUST M C，SPIES M，GUGGENHEIM M,et al.Lower limb revascularisation preceding surgical wound coverage—an interdisciplinary algorithm for chronic wound closure[J].Journal of Plastic，Reconstructive & Aesthetic Surgery，2008，61(8):925-933．

[14] HALLOCK G G.Utility of both muscle and fascia flaps in severe lower extremity trauma[J].Journal of Trauma & Acute Care Surgery，2000，48(5):913-917．

[15] PATEL K B，BARTHOLOMEW S V，WONG M S,et al.Distally based sural lesser saphenous neuro-veno-adipo-fascial(NVAF)flap for reconstruction in the foot:lessons learned[J].Foot and Ankle Surgery,2010，16(3):79-83．

[16] 裴国献，赵东升，杨润功,等.胫后血管顺、逆行皮瓣分别携带游离皮瓣动脉压及血流量动态变化[J].中国临床解剖学杂志，1998，16(2):161-163．

[17] 翟沁凯，靳职雷，王绪凯.逆行与顺行岛状皮瓣血流及成活情况比较[J].中国实用口腔科杂志，2011，4(8):481-484.

[18] 孙博，钟世镇.前臂桡侧岛状逆行旋转皮瓣静脉回流的解剖学研究[J].临床应用解剖学杂志，1983，1(1):8-10．

[19] LIN S D，LAI C S，CHIU C C.Venous drainage in the reverse forearm flap[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1984，74(4):508-512．

[20] Del PINAL F，TAYLOR G I.The deep venous system and reverse flow flaps[J].British Journal of Plastic Surgery,1993,46(8):652-664．

[21] TIMMONS M J.William Harvey revisited:reverse flow through the valves of forearm veins.[J].Plastic & Reconstructive Surgery，1984，76(4):394-395．

[22] TORII S，NAMIKI Y，MORI R.Reverse-flow island flap:clinical report and venous drainage[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1987，79(4):600-609．

[23] GOUBIER J N，MASQUELET A C.Venous drainage in retrograde pedicle flaps:experimental study in rats[J].Chirurgie de la Main，2003，22(3):163-165．

[24] 王欣，张世民，王栋,等.结扎伴行静脉对逆行岛状皮瓣存活的影响[J].中华手外科杂志，2011，27(3):181-184．

[25] 张世民，顾玉东，李继峰.逆行岛状皮瓣静脉回流的实验研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1):5-7．

[26] 赵维彦，路来金，李炳万,等.逆行岛状皮瓣静脉回流的动态实验研究[J].中华显微外科杂志，2008，31(4):274-277．

[27] JING Z Z，CHANG S M，YOU M R，et al.Venous drainage in retrograde island flap:an experimental study using fluorescence tracing technique[J].Microsurgery，2010，30(1):50-54．

[28] UYGUR F，SEN H，NOYAN N,et al.The effect of epidural anaesthesia on the reverse-flow fasciocutaneous flap:an experimental study in rabbits[J].Burns,2010，36(2):270-276．

[29] TUMAN K J，IVANKOVICH A D.Pro:regional anesthesia is better than general anesthesia for lower extremity revascularization[J].Cardiothorac Vasc Anesth，1994，8(1):114-117.

[30] CHANG S M，WANG X，HUANG Y G,et al.Distally based perforator propeller sural flap for foot and ankle reconstruction:a modified flap dissection technique[J].Annals of Plastic Surgery，2014，72(3):340-345．

[31] 张世民，侯春林，徐瑞生.浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(2):175-176．

[32] 康安，熊明根，张世民.远端蒂皮瓣的静脉回流[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(2):188-190.

[33] 王绥江，罗少军，汤少明,等.浅静脉干对前臂浅静脉-皮神经营养血管远端蒂皮瓣成活的影响[J].中国临床解剖学杂志，2004，22(1):17-18．

[34] LU S L，XIONG M G，LIU D L，et al.The changes of micrangium density of the reverse-flow random flap with a superficial venous trunk:an experimental study using stereological methods[J].Chinese Journal of Plastic Surgery，2006，22(1):22-25．

2015-03-12

2015-04-12

东南大学附属中大医院基本科研业务费资助项目(3290005405)

海曦(1990-)，女，江苏宿迁人，在读硕士研究生。E-mail:heyseu@163.com

熊猛 E-mail:bearbrave@sina.com

海曦,郭芳芳,熊猛.逆行岛状皮瓣的研究进展[J].东南大学学报:医学版,2015,34(4):628-632.

R622.1

A

1671-6264(2015)04-0628-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．029