跟骨外侧T形切口入路治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折

费俊梁，蒋纯志，王黎明，梁斌

(南京医科大学附属南京医院骨科，江苏南京 210006)

·论 著·

跟骨外侧T形切口入路治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折

费俊梁，蒋纯志，王黎明，梁斌

(南京医科大学附属南京医院骨科，江苏南京 210006)

目的：探讨采用跟骨外侧T形切口入路，结合跟骨锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折的临床疗效。方法:2012年1月至2014年6月采用经跟骨外侧T形切口治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折，并收集同期采用改良外侧L形入路病例进行回顾性研究。其中外侧T形入路、改良外侧L形入路各44例；术后随访，X线复查，测量Böhler角和Gissane角并进行比较，根据美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分评价疗效。结果:随访时间8 ～20个月，平均(14±3.2)个月。术后关节面复位良好， 跟骨Böhler角和Gissane角恢复满意，无骨折不愈合、无内固定物折断等相关并发症发生，术后T形切口组发生3例皮肤坏死、1例创伤性关节炎；L切口组发生4例皮肤坏死，3例创伤性关节炎。术后6个月根据AOFAS踝与后足功能评分标准进行功能评分，T形切口组优良率为87.8%，AOFAS评分为(88.2±9.1)分；L形切口组优良率为78.7%，AOFAS评分为(80.1±7.6)分。两组AOFAS评分比较差异有统计学意义(t=9.3，P<0.05)。结论:跟骨外侧T形切口能很好暴露骨折部位，使关节面复位满意，利于跟骨解剖形态的恢复，伤口并发症少，结合跟骨解剖锁定钢板牢固固定，是治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折的一种较理想的方法。

T型切口； 跟骨； 骨折固定术； 锁定钢板； 手术后并发症

随着高能量损伤增多，Sanders Ⅳ型跟骨骨折的病例越来越常见，其关节面粉碎移位明显，手术要求解剖复位，否则术后会出现负重行走时足跟部疼痛，严重患者将发生距下关节炎。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差[1]。Regazzoni和Benirschke等[2]提出的改良外侧L形切口虽然减少了跟骨术后软组织并发症的发生，但对显露跟骰关节面及复杂的距下关节面损伤不具优势。2012年1月至2014年6月我们采用外侧T形入路结合跟骨解剖锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折，疗效满意。对获得随访的患者资料进行回顾性研究，并与同期采用改良外侧L形入路者进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组Sanders Ⅳ型跟骨新鲜闭合骨折患者88例(96足)，年龄19～55岁，平均39.3岁。致伤原因：高处坠落伤70例，交通伤18例。其中外侧T形入路组44例(49足)，男32例36足，女性12例13足，其中包括双侧跟骨骨折5例，左侧21例，右侧18例；改良外侧L形入路44例(47足)，男30例33足，女14例14足，其中包括双侧跟骨骨折3例，左侧21例，右侧20例；术前常规摄跟骨侧位、轴位X 线片和足部正位、斜位X 线片以及跟骨CT 三维重建。受伤至手术时间6～11 d，平均8 d。所有手术均由高年资副主任医师及以上完成。

1.2 T型入路手术方法

跟骨外侧T 形切口设计方法:切口垂直臂距跟腱前缘5 mm始于外踝尖止于足背皮肤与足底皮肤红白交界处，水平臂位外踝尖与红白交界处中点的水平线，远端略弧向跗骨窦，手术刀一次性切开全厚皮瓣。水平切口边缘特别是T形交接处可适当保留一部分跟骨骨膜，备皮肤坏死后直接植皮，近心端全层皮瓣向上方游离约2.5 cm，远端全层皮瓣向下方游离约2 cm，向近段锐性分离踇短伸肌止点，保护腓骨长短肌肌腱，手术中仅需齿拉钩即可显露跗骨窦，暴露跟骨外侧壁及跟距、跟骰关节。撬起膨起的外侧壁骨块，撬拨顶起塌陷旋转的关节面骨块，跗骨窦处使用骨撬可看到内侧部分载距突，有利于载距突的解剖复位，并以距骨下关节面为模板复位塌陷的关节面，恢复Gissane 角，克氏针临时固定；于跟骨结节处插入施氏针，向下向后牵拉并纵向挤压跟骨，恢复跟骨的高度和宽度，纠正Böhler角及内翻畸形。复位跟骨外侧壁，然后用C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位，确定复位满意后选取合适的跟骨锁定钢板及螺钉固定，全层缝合切口。

1.3 术后处理

抬高患足，弹力绷带适度加压固定。术后2 d去除引流，14 d切口拆线，记录早期并发症。1周后开始踝关节的主动屈伸活动，3 周后开始进行踝关节跖屈、 内翻、外翻、背伸活动。8 周患足开始部分负重行走，X线复查骨折愈合后完全负重行走，采用美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分标准进行功能评分，并测量术后6个月跟骨Böhler角和Gissane角。

1.4 统计学处理

2 结 果

随访时间8 ～20个月，平均(14±3.2)个月。术后复查X线：关节面复位良好， 跟骨Böhler角和Gissane角恢复满意 ，无骨折不愈合、无内固定物折断等相关并发症发生，骨折愈合时间为8 ～15周，平均(10.3±3.6)周。术后T型切口组3例发生皮肤坏死：1例皮缘约1 cm×2 cm表皮坏死，换药治疗后5周表皮愈合， 1例清创后原位植皮伤口愈合，1例清创后转移皮瓣修复创面；L型切口组发生4例皮肤坏死：2例皮缘L型拐角处表皮坏死，换药治疗后4周表皮愈合，2例清创后行局部推进皮瓣修复创面。术后6个月Böhler角分别为T型切口组35.9°±1.7°， L形切口组35.8°±1.8°，差异无统计学意义(t=0.78，P>0.05)，Gissane角分别为T形切口组130.30°±8.60°、L形切口组130.20°±8.10°，差异无统计学意义(t=0.09，P>0.05)。创伤性关节炎T形切口组1例， L形切口组3例。术后6个月根据AOFAS踝与后足功能评分标准进行功能评分，T形切口组：优28足，良15足，可4足，差2足，优良率为87.8%，AOFAS踝与后足功能评分(88.2±9.1)分；L形切口组：优21足，良16足，可6足，差4足，优良率为78.7% ，AOFAS踝与后足功能评分(80.1±7.6)分。两组AOFAS踝与后足功能评分比较差异有统计学意义(t=9.3，P<0.05)。随访中我们发现行外侧T形皮肤切口的部分患者的确存在足背外侧皮肤感觉的异常，但这对日常生活及足踝部功能并没有太多影响，也未发现有症状的神经瘤。典型病例见图1。

42岁男性患者高处坠落伤致Sanders Ⅳ型跟骨骨折A.术前X线； B.术前CT; C.术前三维重建； D、E.术中暴露； F.T形切口； G.术后X线复查

图1 跟骨外侧T形切口入路结合锁定钢板治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折的典型病例

Fig 1 Typical case of the lateral calcaneal T-shaped incision combined with locking plate in the treatment of Sanders Ⅳ calcaneal fracture

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的切口选择

移位大于2 mm，尤其是累及跟骰及距下关节面的跟骨骨折都是手术治疗的指征。1948年Palmer[3]首先应用外侧直切口治疗跟骨骨折并得到推广，Benirschke等提出的改良外侧L形切口：起于外踝尖上4 cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟与外踝中点转角呈钝弧形，角度95°～100°延伸走行于外踝与足底之间，因其对外侧血管、腓肠神经终末支及腓骨肌腱损伤机会少，比较符合跟骨外侧解剖特点，目前较为常用。但术后仍有切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症的发生，对显露跟骰关节面及复杂的距下关节面损伤不具优势，影响其最终疗效。这使得很多学者探讨微创小切口手术治疗跟骨骨折[4]，但对于Sanders Ⅳ型跟骨关节面粉碎性骨折并不适用。对于伴有跟骰、距下关节及跟骨内外侧柱均损伤的严重骨折，有学者建议使用内外侧联合入路，但软组织损伤严重、创伤大、易损伤重要血管神经，破坏内侧稳定结构导致跟骨不稳定[5]。跟骨属于不规则骨，周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖差，Sanders Ⅳ型骨折属高能量损伤，各个关节面解剖复位的难度比较大， 在跟骨骨折开放复位内固定手术后出现的切口并发症是一个不容忽视的棘手问题，因此选择一个对于跟骨骨折部位能够充分地暴露，同时还能尽可能地对跟骨周围软组织减少牵拉破坏提供血供保护的切口至关重要。

3.2 Sanders Ⅳ型跟骨骨折T型入路的优势

Sanders Ⅳ型跟骨骨折各个关节面的解剖复位难度比较大，手术应尽量解决足跟增宽、平足、骨折明显移位的问题，T型切口具备如下优势：(1) 跟骨外侧T 形切口能最大范围地暴露跟骰、距下关节面，适度地进一步剥离可直视内侧载距突，有利于载距突及前、中距下关节面的解剖复位，Böhler 角和Gissane 角的恢复，减少复位时间。(2) 跟骨外侧T形切口避免过度牵拉周围软组织，改良外侧L型切口为暴露手术视野需在距骨、骰骨上打入克氏针用以牵开皮瓣，以便充分显露跟骰、距下关节面。在跟骰关节处把软组织皮瓣和腓骨肌腱一同翻起，导致软组织受到了很大的牵张力[6]，易使软组织容易发生坏死而致预后不良。(3) 跟骨外侧T形切口，向切口两侧各游离2.0～2.5 cm皮瓣，手术翻起的皮瓣长度较L形切口减少一半，损伤小，软组织剥离较L形组无明显增加，更好地保护了皮瓣远端的血运，减少切口周围皮肤的坏死和感染的发生。(4) T形切口跟骨骨膜局部可适度保留，特别是跟骨后上方近T形交界处，若发生皮肤坏死可简单植皮，创面修复方便。

3.3 锁定钢板治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折

Sanders Ⅳ型跟骨骨折多为高能量损伤所致，关节面粉碎移位明显，软组织覆盖差，治疗困难，且并发症多，预后较差。Sanders Ⅳ型跟骨骨折关节面碎裂严重，即使术中对关节面进行很好地复位，术后依然会存在不同程度的塌陷，尤其是普通加压钢板固定时，因其本身设计存在螺钉与钢板之间的微动，在受到应力作用后不可避免地导致固定角度丢失[7]。本研究发现，术中良好的手术视野暴露，跟骰关节、距下关节面精准的复位，锁定钢板具有较高的强度和稳定性[8]，术后6个月随访锁定钢板治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折能较好地维持跟骨的Böhler 角和Gissane 角，术后足踝部功能获得良好的恢复。

3.4 Sanders Ⅳ型跟骨骨折的术后并发症

关节面碎裂严重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折良好的复位固定直接决定了预后，减少了术后长期的疼痛、创伤性距下关节炎的发生率，本组研究中4例严重距下关节骨性关节炎患者后期均选择距下关节融合术。本组研究T形切口与L形改良切口术后皮肤坏死无显著差异，良好术前准备、切口选择、术中微创操作、良好的切口周围血供保护降低了术后切口皮肤坏死的发生率。随访中我们发现行外侧T形皮肤切口的部分患者的确存在足背外侧皮肤感觉的异常，但这对日常生活及足踝部功能并没有太多影响，亦未发现有症状的神经瘤。

采用跟骨外侧T形切口切开复位锁定钢板固定治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折能很好地暴露骨折部位，使关节面复位满意，利于跟骨解剖形态的恢复，伤口并发症少，结合跟骨解剖锁定钢板牢固固定是治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折的一种较理想的方法。

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Lateral calcaneal T-shaped incision in the treatment of Sanders Ⅳ calcaneal fracture

FEI Jun-liang，JIANG Chun-zhi，WANG Li-ming,LIANG bin

(DepartmentofOrthopaedics，theAffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210006，China)

Objective: To study the clinic effect of the lateral calcaneal T-shaped incision approach combined with locking plate to treat Sanders Ⅳ calcaneal fractures. Methods: From January 2012 to June 2014， 88 cases were collected into our study and were divided into T-shaped incision group and modificated L-shaped incision group.Each group had 44 cases.X-rays were taken in the regular follow-up.The Böhler angle and Gissane angle were measured.The treatment effect was evaluated according to the ankle and hind-foot score of American Orthopaedic Foot and Ankle Socity (AOFAS). Results: The average follow-up period was (14±3.2) months. The recovery of the articular surface reduction and Böler angles and Gissane angles were satisfied. All fractures healed completely. No other internal fixation complications related fracture. There were 3 cases skin necrosis in T-shaped incision group and 4 cases in L-shaped incision group.There were 1 cases subtalar arthritis in T-shaped incision group and 3 cases in L-shaped incision group. According to the ankle and hind-foot score of AOFAS， the excellent and good rate was 87.8% in T-shaped incision group and 78.7% in L-shaped incision group，there were significant differences between the two groups(t=9.3，P<0.05). Conclusion: The lateral calcaneal T-shaped incision approach can expose the fracture fully and restore the anatomy of the calcaneus and reduce the wound complications，combined with locking plates is an effective method to treat Sanders Ⅳ calcaneal fractures.

T-shaped incision; calcaneus; fracture fixation; locking plates; postoperative complications

2015-02-07

2015-03-18

费俊梁(1981-)，男，江苏南通人，主治医师，医学硕士。E-mail:feijunliang@aliyun.com

蒋纯志 E-mail:jcz604@163.com

费俊梁,蒋纯志,王黎明,等.跟骨外侧T形切口入路治疗Sanders Ⅳ型跟骨骨折[J].东南大学学报:医学版,2015,34(4):597-600.

R683.42

A

1671-6264(2015)04-0597-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04.021