股前外侧肌皮瓣及CT血管造影在修复中晚期口底癌术后缺损中的应用

罗世洪 肖金刚,2 孙黎波 张力 曾梁楠 夏德林 周航宇 张磊

1.泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科；2.口颌面修复重建和再生实验室；3.泸州医学院附属医院神经外科，泸州 646000

口底癌是最常见的口腔颌面部恶性肿瘤之一，目前的治疗方法仍是以肿瘤根治性切除术为主的综合治疗。随着功能性外科理念的深入，口腔颌面部恶性肿瘤根治术后缺损的修复重建日益受到重视。

随着显微外科技术的完善和各种修复重建技术的应用，血管化的游离肌皮瓣移植逐步成为了修复头颈部缺损最常用的方式[1]。由于股前外侧肌皮瓣（anterolateral thigh myocutaneous flap，ALTMF）较传统的游离肌皮瓣具有血供可靠、组织量大、供区并发症少、受区外形与功能恢复满意等优点，现已成为修复重建头颈部软组织缺损最理想的供瓣之一[2-3]。股前外侧肌皮瓣属于穿支皮瓣，而人体股前外侧区穿支血管位置及走行常存在个体差异[4]，术前血管穿支的精确定位是穿支皮瓣移植修复术成功的关键。2010年7月—2014年6月，泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科对16例中晚期口底癌患者术前采用CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）行旋股外侧动脉（lateral circumflex femoral artery，LCFA）及穿支血管的定位，在施行口底癌根治性切除术的同期运用游离股前外侧肌皮瓣行软组织缺损的修复重建，取得了满意效果。

1 材料和方法

1.1 临床资料

2010年7月—2014年6月泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科对收治的16例中晚期口底癌患者，在施行口底癌根治性切除术同时运用游离股前外侧肌皮瓣行软组织缺损的修复重建。16例患者中，男12例，女4例；年龄45～71岁，平均54.2岁；病理类型均为鳞状细胞癌；缺损修复区域为口底4例，口底-舌10例，全舌-全口底2例；T3N0M0期7例，T3N1M0期2例，T3N2M0期2例，T4N0M0期1例，T4N1M0期3例，T4N2M0期1例。

1.2 治疗方法

术前应用CTA定位旋股外侧动脉及穿支血管。手术分上下两组同时进行。上组按肿瘤外科原则行原发灶根治性切除、颈淋巴清扫术及受区血管的预备。下组行游离股前外侧肌皮瓣制备、血管吻合及口底癌术后缺损的修复重建。

1.2.1 原发灶根治性切除、颈淋巴清扫及受区血管的准备 根据口底癌的TNM分期行颈淋巴清扫术，视术中情况保留颌外动脉或甲状腺上动脉、颈外静脉或面总静脉，作为受区血管备用。按恶性肿瘤手术切除原则，距肿瘤边缘1.5～2.0 cm切除口底组织及累及的舌；若病变已侵及下颌骨舌侧黏骨膜，行下颌骨节段性切除、重建钛板植入修复。

1.2.2 股前外侧穿支血管定位及肌皮瓣的设计 术前利用Philips 256排螺旋CT系统及碘普罗胺对比剂于患者双侧髂嵴上缘至髌骨下缘行CTA，以此来定位肌皮瓣所需穿支血管，并利用计算机模拟制取穿支皮瓣（图1）；以术前CTA所定位穿支血管的体表投影点为中心，以穿支血管来源的动脉（此动脉可为旋股外侧动脉降支）为长轴，参考术区缺损范围个体化设计所需的肌皮瓣。

图1 CTA定位股前外侧穿支血管并计算机模拟制取肌皮瓣Fig 1 The suitable cutaneous perforator(white arrow)was selected by CTA and ALTMF were planned by computer simulation

1.2.3 股前外侧肌皮瓣的制备要点 先切开皮瓣内侧缘达深筋膜下层，在阔筋膜深面找到并分离股直肌与股外侧肌，显露旋股外侧动脉及术前定位所需降支；参考术前CTA图像于股外侧肌表面与阔筋膜之间找到所需穿支穿出点并以此点为轴心，根据设计的肌皮瓣切开皮瓣边缘达阔筋膜深面；利用术前定位穿支位置及走行，结合术中口底缺损组织量制作个体化肌皮瓣；沿旋股外侧动脉降支血管自上而下解剖分离，同时沿穿支逆行追踪，直至降支与穿支有明确的连续（有时穿支血管不是来源于旋股外侧动脉，这时以穿支来源血管为蒂）；逐步切断肌皮瓣外侧缘的股外侧肌，于旋股外侧动脉降支和穿支血管汇合处远端1.0 cm处结扎切断降支；于股直肌深面向近心端分离足够长的血管蒂进而完成肌皮瓣的制备。

1.2.4 缺损修复及血管吻合 移植皮瓣就位，根据受区缺损再行具体修整，然后将肌皮瓣缝合数针于缺损处定位，解剖修剪血管蒂和受区血管，在显微镜下使用9-0无损伤缝合线端端吻合旋股外侧动脉降支与受区动脉（甲状腺上动脉、面动脉），待确认有动脉灌注后选择静脉回流强度高的旋股外侧动脉降支伴行静脉与受区静脉（颈外静脉、面总静脉）吻合；勒血试验3次确认静脉回流通畅，观察15 min，确认游离肌皮瓣血运正常；彻底止血并将移植肌皮瓣与受区分层缝合固定，全程注意避免血管蒂扭曲。于肌皮瓣与创面之间、颈清扫创面下，在避开吻合血管蒂的前提下各置负压引流管1根。

1.2.5 术后处理 术后患者平卧、头颈部制动7 d，术后24 h内通过每半小时观测1次皮瓣的颜色、皮纹、皮温、质地、毛细血管反应等指标来监测移植肌皮瓣的血运情况，24 h后每小时观察记录1次；术后第4天起每2 h记录1次。若发现皮瓣血液循环有障碍，应立即处理，必要时行手术探查。同时密切观察颈部负压引流的通畅情况、负压大小及引流物性状。术后3 d内用地塞米松减轻局部水肿，术后7 d内每日静滴低分子右旋醣酐500 mL、肌注罂粟碱30 mg解痉，术后常规应用7 d抗生素。

2 结果

16例患者手术均获得成功，股前外侧肌皮瓣切取面积6.0 cm×8.0 cm～8.5 cm×12.0 cm，术前CTA定位的穿支血管与术中所见完全吻合。2例患者肌皮瓣移植后吻合1根静脉回流不畅改为吻合2根静脉，其余患者均吻合1根静脉。所有股前外侧肌皮瓣移植手术均获成功，术后肌皮瓣血运良好，无1例出现肌皮瓣坏死。1例患者术后受区出现颌下漏口、感染，经换药后创口愈合，其余创口均Ⅰ期愈合。所有患者供区创口均Ⅰ期愈合，无下肢运动或感觉功能障碍。

术后随访6～36个月，所有患者的口底、舌外形均恢复良好，张口度理想，吞咽及语言功能满意，供区无明显的后遗症，肿瘤局部无复发，其中1例患者（T4N2M0期）在术后10个月因发生远处转移而死亡。

典型病例：患者李某某，男，49岁，2011年6月因“口底菜花状新生物1年”入院，临床诊断为口底高分化鳞状细胞癌（T4N1M0期）（图2A）。完善相关辅助检查、排除手术禁忌证后行“右侧根治性颈淋巴清扫术、左侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术、口底癌扩大切除术、4/5舌切除术（仅留舌根部约1 cm）、口底肌全切术、C6至D6对应下颌骨节段性切除术、重建钛板植入术、右股前外侧肌皮瓣移植修复术”，术中根据缺损情况个体化设计并制取合适的股前外侧肌皮瓣（图2B、2C），移植于口底及舌缺损处，肌皮瓣的动静脉分别与左侧颌外动脉、颈外静脉端端吻合（图2D、2Ε）。术后移植肌皮瓣血运正常，受、供区创口均愈合良好。术后病理结果示口底高分化鳞状细胞癌、右颌下有2枚淋巴结见癌转移。术后3年复查，局部未见复发；再造舌有一定活动度，发音含糊，但能听懂；口底外形及功能满意，口底肌皮瓣未见明显萎缩，能进流质饮食，吞咽功能正常（图2F、2G）。

图2 股前外侧肌皮瓣修复中晚期口底癌术后组织缺损典型病例Fig 2 Typical case of reconstruction of tissue defects after the resection of middle-late stage carcinoma of mouth floor with the ALTMF

3 讨论

对于口底癌这类威胁人类生命的恶性肿瘤，以根治性手术为主的综合治疗仍是目前首选的治疗方案。根治性手术必然造成一定的组织缺损，近年来随着功能性外科的发展，如何进行缺损的修复重建自然成为口腔颌面部恶性肿瘤根治性手术的重要步骤，直接关系到手术成败[5]。各种带蒂或游离组织瓣被应用于重建口底的外形和功能，极大地提高了患者的生存质量。随着显微外科技术的不断成熟和推广，游离肌皮瓣移植逐渐成为修复口底癌术后软组织缺损的主要方式。股前外侧肌皮瓣因其相比于前臂皮瓣等游离皮瓣的显著优势，已成为目前应用于口底癌术后软组织缺损修复最常用的游离肌皮瓣。

股前外侧肌皮瓣移植术前穿支血管位置及走形的确定是该手术成功的关键环节。旋股外侧动脉分支变异较多，0.89%患者的穿支血管缺如[6]，仅凭临床经验和术中探查较盲目，有时可能会给患者造成较大创伤，甚至导致皮瓣移植失败。目前定位穿支血管的方法较多，但国内外尚未形成统一有效的方法。彩色多普勒超声检查（color Doppler ultrasound，CDS）是现在临床上定位穿支血管最常用的方法[4]，其定位穿支血管的准确率较高且无辐射。CDS检测血管穿支位置的阳性预测值和灵敏度分别为89.4%和94.4%[7-8]，但CDS定位血管穿支的准确性很大程度上依赖于医生的操作技术水平和专业的读片，具有很大的主观性，而且在穿支血管的立体成像上存在缺陷[9]，判断小于5 mm细小穿支血管的灵敏度和准确度较低，存在假阳性或假阴性，也无法对皮瓣的血管分布、血供范围进行血流动力学研究，不建议单独用于穿支血管的定位[10]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）虽可精确定位穿支血管，但其耗时长，且为侵入性操作，现已很少应用于穿支血管定位。CTA在血管三维可视化方面可以与DSA相媲美，现已广泛应用于心脏、肝、肾等脏器血管的评估，但在皮瓣移植术前评估方面的研究不多，应用于股前外侧肌皮瓣血管穿支的研究罕见报道。CTA能准确判定旋股外侧动脉及其穿支血管的解剖位置、数量、管径、走行等是否满足手术要求，可显示管径大于0.3 mm的穿支血管，可定位穿支血管穿出深筋膜位置的体表投影点，并在患者体表标记[11]。本研究亦证实CTA可精确定位穿支血管，并且能计算机模拟制取穿支肌皮瓣，指导术前设计和术中操作，根据穿支血管的供血部位逆向切取穿支肌皮瓣（先解剖出穿支，再向深部追踪解剖），而不必明确该穿支血管的来源（即使不是来源于旋股外侧动脉亦可）。

股前外侧肌皮瓣应用于口底癌术后缺损修复具有以下优点：1）血供丰富，可切取面积大，能提供充足的组织量，可有效地修复口底及其邻近组织结构的缺损[12]。2）血管蒂长，血管管径与受区血管管径吻合，血供可靠，抗感染能力强，适合口腔内缺损修复[2]。3）皮瓣制取灵活，可根据患者缺损区情况制备个体化的游离肌皮瓣，制备成一蒂双瓣或多瓣、皮瓣与肌瓣嵌合瓣、蝶状肌皮瓣等，以用于移植修复头颈部复合缺损[5,13-17]。4）供区远离受区，术中无需改变体位，术中上下两组可同时操作从而节省手术时间。5）供区位置隐蔽，术后美观影响小，取瓣时不必牺牲主干血管、神经，对供区肢体感觉、运动功能影响甚小，且绝大多数创口可直接缝合，患者接受度较高。6）术中由于供区解剖结构及位置变异而无法制取合适的股前外侧肌皮瓣时，常可于同一供区制取股前内侧肌皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣作为替代[18-20]。7）可携带股前外侧皮神经进行皮瓣的感觉功能重建或桥接修复运动神经。8）旋股外侧动脉降支狭窄率与周围血管疾病无关[21]。

为提高手术成功率和患者术后生活质量，应注意以下几点：1）术前全面准确的诊断十分必要，术前可行正电子发射体层显像/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PΕT/CT）来判断患者是否有颈部淋巴结转移，进而指导手术方式[22]。2）股前外侧肌皮瓣适用于中、晚期口底癌，需行口底全切除或次全切除、组织缺损大需要足够的组织量修复者。3）由于穿支血管存在一定程度的变异，术前应对肌皮瓣供区行CTA以明确供区穿支血管数目、管径及走行，从而提高准确率及节约手术时间。4）旋股外侧动脉常伴行两条静脉，术中吻合血管时建议先行动脉吻合，确认有动脉灌注后检查静脉回流的强度，然后选择合适的静脉吻合，必要时吻合两条静脉。5）对肿瘤的根治性切除、受区创面的彻底止血、移植肌皮瓣与受区的严密缝合、术后科学的护理治疗及对移植皮瓣进行严密的监测都是手术成功的必要条件。6）有下颌骨节段性缺损者一期可用重建钛板修复，随访3年肿瘤无复发者再采用髂骨肌瓣或腓骨肌瓣行二期整复。

股前外侧肌皮瓣可以为中晚期口底癌术后组织缺损的修复重建提供丰富的组织量，能很好地恢复口底癌患者术后口底及舌的形态和功能，且术后供肢感觉和运动功能几乎无损伤，可较好地提高患者术后生活质量。股前外侧肌皮瓣在口底癌术后缺损的修复重建中具有良好的应用前景。CTA对穿支血管的定位精确度高，且能计算机模拟制取穿支肌皮瓣，大大提高了股前外侧肌皮瓣制取的成功率，对股前外侧肌皮瓣移植修复术有较高的临床价值。

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