军人准分子原位角膜磨镶术后外伤性角膜瓣移位特点及复位手术治疗

徐 青,冯慧萍,钟白丽,韩 毳

军人准分子原位角膜磨镶术后外伤性角膜瓣移位特点及复位手术治疗

徐 青,冯慧萍,钟白丽,韩 毳

目的 探讨军人准分子原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术后外伤致角膜瓣移位的原因、处理方法及准分子激光的术式选择。方法 对外伤造成的7例军人LASIK术后角膜瓣移位进行手术修复。结果 7例中6例外伤与军事训练有关，且就诊时间均较长，最长为伤后2年。手术中，3例角膜瓣皱褶重，经2次重复水肿，2例平复，1例行角膜瓣对位缝合。术后1个月裸眼视力均有恢复，1.0者2例，0.8者2例，0.6者1例，0.5者2例。结论 针对即将成为军人这个特殊职业的人群，机械角膜瓣的LASIK手术需慎重。

准分子原位角膜磨镶术；外伤；角膜瓣移位；角膜瓣复位术；军人

随着准分子激光治疗屈光不正技术的成熟与普及，越来越多的人们摆脱了眼镜的束缚，一些过去由于近视眼不能从事的专业，也逐渐扩大接受范围。许多视力不佳的年轻人，通过准分子激光技术，进入军人行列。但军人常面临一些剧烈的运动与搏击，眼部受伤的概率明显高于其他人群，特别是愈合薄弱的角膜瓣更易受伤。2005-05至2012-10间武警总医院眼科共收治由于外伤导致的LASIK术后角膜瓣移位军人患者7例，经过角膜瓣复位手术，效果不一。

1 对象与方法

1.1 对象 LASIK术后的男性军人7例，受伤时准分子激光术后时间为8个月至8年；伤后就诊时间为4 d至2年。就诊时视力0.1～0.6。裂隙灯检查均见角膜瓣皱折，多呈波纹样，角膜瓣与角膜床明显分离，其上有上皮覆盖。皱折范围不等，累及瞳孔区5例，未累及瞳孔区2例。角膜瓣下有油脂滴样白色混浊1例(图1)，角膜瓣内卷1例。7例患者均有不同程度的视物模糊，早期曾有畏光、流泪(表1)。

1.2 手术方法 全部按急诊住院处理，手术在手术室进行。术前0.5%左氧氟沙星眼液充分冲洗术眼，爱尔卡因眼液表面麻醉，开睑器开睑，完全刮除角膜瓣皱折区及角膜瓣与角膜床分离处的上皮，并反复冲洗3～5次，用虹膜恢复器自角膜瓣裂开区域插入并分离，将角膜瓣全部分离并向上牵拉反转，将反转面放置低渗盐水棉片(蒸馏水∶生理盐水=1∶3)浸润3 min，取下棉片，生理盐水冲洗瓣组织，对1例瓣下有油脂滴样白色混浊即上皮植入的患者进行刮除并彻底冲洗。将角膜瓣复位，再行瓣下冲洗，铺平角膜，沿角膜皱折垂直方向抻拉，并用科林棉签扫平，角膜瓣复位后如皱褶仍然明显，再行全角膜上皮刮除、垂直抻拉，并再次重复上述操作，铺平后自然凉干3 min，佩戴软性角膜接触镜(后2例使用绷带镜)，纱布及眼罩盖术眼。术后可乐必妥眼液点眼，4/d，术后3 d摘除角膜接触镜，加用0.1%氟米龙眼液,4/d，共4周。

2 结 果

术中均完整分离角膜瓣，未见角膜瓣碎裂。反转放置低渗盐水棉片后，角膜瓣水肿明显，皱折区拉伸展开后仍有波纹可见，3例经全角膜上皮刮除，2次重复低渗盐水水肿角膜瓣，2例平复，1例难以完全复位而行角膜瓣9:00、3:00对位缝合，1例角膜瓣下有油脂滴样白色混浊者，经冲洗恢复正常。1例瓣下部分区域粘连重，分离较困难。术后1 d，所有角膜瓣轻度水肿， 6例角膜瓣波纹状皱折消失，1例仍有轻度皱折。3 d摘除角膜接触镜后7例患者视力均有所恢复，4例角膜水肿消退透明，1例角膜瓣周边部皱折仍隐约可见，2例出现弥漫性角膜基质炎。术后1个月，5例角膜基本恢复正常，仅存周边区域月牙形混浊，2例仍存在部分范围的层间混浊，散在不均匀。术后视力1.0者2例，0.8者2例，0.6者1例，0.5者2例。观察1～12个月未见上皮内生、上皮植入等并发症发生(表1)。

表1 LASIK术后外伤性角膜瓣移位7例军人患者的特点及复位术后情况

3 讨 论

LASIK手术具有良好的手术可预测性及理想的手术效果，目前己成为治疗屈光不正的主导手术方式。但该手术需要做角膜基质瓣，由于术后角膜瓣与角膜基质的愈合反应轻微，即使经过多年时间，两者的组织愈合也不能达到正常状态[1，2]。本组有术后8年仍出现外伤性移位者，正说明了这一点。

外伤后角膜瓣出现移位，裸露的角膜基质床及褶皱区很快会被新上皮覆盖，特别是皱褶区的新上皮，可以将皱褶固定，本组患者都存在这一问题。因此，如果试图手术打开铺平褶皱，术中需首先将相应区域的上皮完全刮除，再使用低渗溶液使角膜瓣水肿，皱褶垂直方向抻拉，方可展平。损伤时间越久，铺平角膜瓣越困难。低渗盐水棉片(蒸馏水∶生理盐水=1∶3)浸润3 min，角膜瓣复位后如皱褶仍然明显，需全角膜上皮刮除，再次重复上述操作，情况会明显改善，但在术毕时有些仍可能看到角膜的波纹样改变，术后第2天会基本消退。

本组术后有2例出现弥漫性角膜基质炎，可能与患者角膜瓣移位时间长，瓣下组织粘连较紧密，分离困难大有关。术后经过点用氟米龙眼液治疗，1例消退，1例失访。

本组病例受伤后得到救治的时间均较长，最长达2年，1例曾在基层医院误诊为角膜炎，因久治不愈而转来我院。受伤时间的长短会直接影响手术愈后的效果，7例患者裸眼视力恢复到0.5～1.0，多数未能恢复到LASIK后水平，这与文献[3,4]报道的伤后早期处理的结果有明显差异。伤后未予积极处理的原因可能与受伤后未予重视、不愿说出有准分子激光手术史，所在部队缺少眼科专业医生，部队转诊手续繁杂等有关。

7例患者均为男性军人，6例为训练时所伤，可见军事训练方式及强度较大是角膜瓣移位的主要原因。军人训练科目较多，强度较大，枪械、搏击等都可能直接击打眼部，这对薄弱愈合的角膜瓣很容易因受力产生移位。因此，各准分子手术机构，应考虑患者的需求，提前做好宣传和建议，对于将要从事军事等相关专业的年轻人，建议其行飞秒激光做瓣，瓣缘可设计成垂直嵌入式，术后瓣的愈合更牢固，外力作用下不容易移位[5，6]。如有条件，部分患者也可考虑全飞秒激光手术，手术整个过程为瓣下操作，只在瓣缘做微小切口，不掀开角膜瓣，术后更安全。

[1] Khoueir Z, Haddad N M, Saad A,etal. Traumatic flap dislocation 10 years after LASIK. Case report and literature review[J]. J Fr Ophtalmol, 2013,36(1):82-86.

[2] Kim H J, Silverman C M. Traumatic dislocation of LASIK flaps 4 and 9 years after surgery[J]. J Refract Surg, 2010,26(6):447-452.

[3] 刘 莉，张汉斌，唐 媚. LASIK术后外伤性角膜瓣移位的治疗观察[J].国际眼科杂志，2010，10(2)：366-368.

[4] 于 静，高明宏，陈颖华. 战士近视眼LASIK术后外伤性角膜瓣移位的临床观察[J].临床军医杂志，2011，39(5)：1017-1018.

[5] Farjo A A, Sugar A, Schallhorn S C,etal. Femtosecond Lasers for LASIK Flap Creation: A Report by the American Academy of Ophthalmology[J]. Ophthalmology,2013,120(3):5-20.

[6] 陈跃国.飞秒激光制瓣技术的优势与相关并发症[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2013，15(7)：365-368.

(2013-10-22收稿 2014-12-09修回)

(责任编辑 梁秋野)

Characteristics and treatment of traumatic corneal flap dislocation after LASIK in military personnel

XU Qing，FENG Huiping，ZHONG Baili，and HAN Cui.

Department of Opthalmology, General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039,China

Objective To study the traumatic reason and treament of the corneal flap dislocation after LASIK，and to choose the mode of the reflective surgery in military personnel. Methods Seven reposition surgeries of corneal flap dislocated by trauma were performed in military personnel. Results Six of seven trauma were related to military trainning. Their visiting hospital time was long, and the longest was 2 years. Corneal flap wrinkle was found severe during operation in 3 of 7 cases. 2 cases were unfolded artifically, and 1 case was sutured with cornea. Their visual acuity was all improved. The visual acuities were 1.0 in 2 cases, 0.8 in 2 cases, 0.6 in 1 case, 0.5 in 2 cases respectively one month after surgery. Conclusions It should be cautious to perform a LASIK reflective surgery for military personnel.

LASIK; trauma；cornealflap dislocation; reposition surgery of corneal flap；military personnel

徐 青，硕士，副主任医师，E-mail:xuqingwjz@vip.sina.com

100039北京，武警总医院眼科

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