宫腔镜联合B超治疗难治性宫腔残留物的临床价值

齐 璇，樊 华

宫腔镜联合B超治疗难治性宫腔残留物的临床价值

齐 璇，樊 华

目的 探讨宫腔镜联合B超对难治性宫腔残留的清除效果。方法 难治性宫腔残留(病程达2个月以上，反复多次清宫)患者82例，随机分为3组行清宫术，宫腔镜联合B超(联合组)32例，超声监视下清宫(超声组)28例，宫腔镜辅助下清宫(宫腔镜组)22例。对3组患者的手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、月经恢复情况进行比较。结果 联合组手术时间[(16.2±3.5)min]短于超声组[(26.6±7.8)min]和宫腔镜组[(26.1±5.6)min],差异均有统计学意义(P<0.05)。联合组术中出血量[(22.1±8.5)ml]少于超声组[(48.8±20.1)ml]和宫腔镜组[(38.3±14.7)ml]，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术结束时镜下所见，子宫内膜受累程度依次为超声组、宫腔镜组和联合组。术后阴道流血时间、月经恢复情况等方面，3组之间比较无统计学差异。超声组术后发生宫腔粘连1例。结论 在难治性宫腔残留的治疗中，宫腔镜联合B超能明确宫腔内残留物的情况并判断手术的难易程度，能彻底清除宫腔残留物，内膜损伤程度轻，手术时间短，出血少，并可避免发生严重并发症。

宫腔残留；难治性；宫腔镜；超声

人工流产术是避孕失败的主要补救方法，但术后宫腔残留会遗留后患。大多数术后宫腔残留患者通过药物治疗或清宫手术可治愈，但药物疗效有限，而传统的盲目刮宫有35%的区域可能漏刮[1]，且少数患者妊娠物与宫腔粘连较紧密，难以一次清除成功[2]。对有多次刮宫仍有宫腔残留，且病程长者称为难治性宫腔残留。此类患者再次清宫时不但手术风险大大增加，还可能导致阴道不规则流血，甚至大出血导致贫血。为更好地清除难治性宫腔残留，笔者比较观察了3种方法的效果，发现宫腔镜联合B超监测下清宫，效果较好。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011-01至2014-05在本院就诊的有早孕流产史或中孕引产史、病程达2个月以上、术后反复阴道出血或多次清宫术后B超检查仍有宫腔残留者82例。随机分为宫腔镜联合超声监测为联合组(n=32)、单纯超声监测为超声组(n=28)和单纯宫腔镜检查辅助为宫腔镜组(n=22)。3组年龄分别为(28.9±3.5)岁、(29.1±4.6)岁、(28.2±3.8)岁；孕次分别为(2.9±1.3)次，(2.8±1.5)次，(3.1±1.6)次，3组之间年龄、孕次比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。3组在病程、终止妊娠方式、本次术前清宫次数、术前β-HCG阳性情况等方面构成比分布，无统计学差异(表1，P>0.05)。

表1 3组难治性宫腔残留患者相关临床资料比较 (n;%)

1.2 术前准备 术前常规行血常规、凝血功能、心电图等检查。术前用药：抗生素、戊酸雌二醇口服3 d，急诊除外。

1.3 手术方法 固定两名副主任医师进行手术。使用德国wolf电视宫腔镜，B超采用深圳迈瑞公司生产的mindray-M5型超声诊断仪。术中全程监护。在丙泊酚静脉复合麻醉下，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，探宫腔后依次扩张宫颈至7.5号，用生理盐水持续灌注膨宫，膨宫压力80～100 mmHg。联合组镜下定位及确定残留胚胎组织的大小。撤出宫腔镜，在B超监测引导下，对残留物进行掻刮，对>2 cm的大块组织可以使用卵圆钳钳夹，B超密切关注宫内情况，引导手术，保证手术在宫腔内进行，不损伤肌壁组织。术后置镜检查见残留组织完全清除；B超见宫腔线呈较明亮的均匀带状回声。术中将纱布放置阴道后穹窿，计算出血量，一块纱布湿透为10 ml。超声组清宫术中仅有B超监测引导，手术过程同上。宫腔镜组仅在清宫术前宫腔镜定位判断。3组均在手术结束时用宫腔镜观察子宫内膜情况。

1.4 评价指标 手术时间、术中出血量，术后子宫内膜情况、阴道流血时间、月经恢复情况(经量根据患者的感觉同自己以往月经量比较)。

2 结 果

2.1 手术情况 3组患者均一次手术成功，无一例发生子宫穿孔。联合组手术时间[(16.2±3.5)min]短于超声组[(26.6±7.8)min]和宫腔镜组[(26.1±5.6)min],差异均有统计学意义(P<0.05)。联合组术中出血量[(22.1±8.5)ml]少于超声组[(48.8±20.1)ml]和宫腔镜组[(38.3±14.7)ml]，差异均有统计学意义(P<0.05)。手术结束时镜下所见子宫内膜情况，联合组仅为病灶区域内膜充血受累；超声组内膜大部分受累；宫腔镜组内膜受累情况介于联合组和超声组之间。

2.2 术后情况 术后阴道流血少，3 d内干净者，联合组29例(90.6%)，超声组22例(78.6%)，宫腔镜组19例(86.4%)，3组之间发生率比较，差别无统计学意义。术后20～40 d月经恢复来潮，联合组同以往者26例(81.3%)比较，经量略多于以往6例；超声组同以往者23例(82.1%)比较，经量略多于以往5例；宫腔镜组同以往者19例(86.4%)比较，经量略多于以往3例，3组之间发生率比较，差别无统计学意义。超声组中1例因经量少，术后2个月宫腔镜检查发现宫腔粘连Ⅰ度，行镜下钝性分离。

3 讨 论

流产后不规则阴道出血容易被重视，而貌似周期性出血往往可能被误认是月经。本研究联合组中3例人工流产术后3个月，似有每月行经，但不规则，经量增多有血块，其中1例入院前4 d及入院当天各有1次阴道大出血，血红蛋白降至62 g/L，纠正贫血后在宫腔镜下见子宫后壁仅有少许象牙色条状增厚。即便反复盲目清宫，也可能漏刮，且由于残留组织血供丰富，可能导致大出血。此3例患者在宫腔镜联合超声监测下均顺利完成清宫术，且手术时间短，出血少。

B超在诊治宫腔残留时能起到明确诊断及术中监测的作用。郑丽等[3]对残留组织不同成分的超声表现做过研究分析，发现残留绒毛组织为不均匀低回声，而变性绒毛组织和蜕膜组织为不均匀高回声。残留绒毛组织内部及相邻的子宫肌壁血流信号丰富；变性绒毛组织内部少血流信号，相邻子宫肌壁血流信号丰富；蜕膜组织内部和相邻子宫肌壁少或无血流信号。频谱为类滋养血流频谱，阻力指数为0.37～0.45。手术中，通过B超监测，医师可以有效避免大出血、子宫穿孔、再次宫腔残留的发生。但由于B超是二维空间，有一定局限性，精确定位欠佳，对微小残留及合并宫腔内其他病变易漏诊，且手术医师由于担心仍有残留的可能，易导致过度搔刮。本研究中超声组手术时间最长、出血量最多，术后1例发生宫腔粘连。

随着宫腔镜应用，对宫腔残留组织的表现有了更多的认识。宫腔妊娠组织残留镜下表现常为暗紫色、灰色、黄色、象牙色，形态不一的团块或结节状，少部分呈内膜局灶性增厚、隆起。难治性宫腔残留患者残留物的表现形态呈多样性，宫腔镜下比较直观，可定位准确定点搔刮或钳夹，对手术结果能准确把握，减少术后宫腔粘连的发生。赵福英等[4]报道，盲刮术后经宫腔镜证实5%患者宫腔粘连，定点搔刮对宫腔内其余内膜无损伤。本组也证实了宫腔镜下定点搔刮，子宫内膜损伤局限，但如手术过程中无超声辅助，宫腔镜需反复进出宫腔，延长手术时间，增加了空气栓塞、过度水化综合征等发生的机会。

对难治性宫腔残留的治疗，术中辅助B超监测或宫腔镜检查均能提高治疗的成功率、减少并发症的发生，但单一辅助手段均有其局限性[5]。本组研究中，笔者对难治性的宫腔残留采用了宫腔镜联合B超监测下行清宫术，清宫前用宫腔镜观察宫腔的形态、子宫内膜情况、残留组织大小、色泽、所在位置，初步判定手术的难易[6]；手术结束后再次宫腔镜检查宫腔，确认手术效果直至宫腔无残留。B超监测贯穿于手术全程，对宫腔内大块组织的钳夹、少量组织的搔刮进一步起到了准确定位的作用，有效避免了正常子宫内膜组织及肌壁的损伤。联合应用手术时间短，出血少，安全可靠。

[1] 叶永生. 宫腔镜在诊治不全流产中的临床观察[J].中国实用医药, 2013, 8(7): 40-41.

[2] 马 丽,齐 璇. 宫腔镜诊治不全流产18例体会[J]. 武警医学院学报, 2005, 14(6): 531.

[3] 郑 丽, 刘晓庆, 郑 瑜. 经阴道彩色多普勒超声在宫腔内残留物鉴别诊断中的应用[J]. 临床超声医学杂志, 2008, 10(9)：619-621.

[4] 赵福英，谭晓莉，张彦琴. 宫腔镜监视下清宫对不全流产的疗效观察[J]. 宁夏医学杂志，2013, 35(10)：957-958.

[5] 邢允光. B超及宫腔镜诊治清宫后仍有宫内残留40例治疗体会[J]. 中国医药指南, 2013, 11(4): 540-541.

[6] 吴美红. 宫腔镜在人工流产中的价值分析[J]. 当代医学, 2012, 18(12)：80-81.

(2014-09-09收稿 2014-10-25修回)

(责任编辑 武建虎)

Hysteroscopy combined with ultrasound in treatment of refractory intrauterine residua

QI Xuan and FAN Hua.

Department of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

Objective To study the clinical value of hysteroscopy combined with ultrasound in the diagnosis and treatment of intractable intrauterine residue. Methods From Jan wary 2011 to May 2014 82 patients with refractory intrauterine residue (duration of 2 months above, curettage repeatedly), were randomly divided into three groups. The hysteroscopy combined with ultrasound group (joint group) consisted of 32 patients. 28 patients in the same period with curettage under ultrasound monitoring were assigned to ultrasound group, Hysteroscopy assisted 22 patients served as hysteroscopy group. Operation time, intraoperative blood loss, postoperative vaginal bleeding time, and menstrual recovery were compared between the three groups. Results Operation time in joint group [(16.2±3.5) min] was shorter than that in ultrasound group [(26.6±7.8)min] or hysteroscopy group [(26.1±5.6)min], the differences were statistically significant(P<0.05). Intraoperative blood loss in joint group [(22.1±8.5)ml] was less than that in ultrasound group [(48.8±20.1)ml] or hysteroscopy group [(38.3±14.7)ml], the differences were statistically significant (P<0.05). Times of menstruation recovery and vaginal bleeding after surgery were not different between the three groups. 1 case in ultrasound group developed intrauterine adhesions. Conclusions In the diagnosis and treatment of refractory intrauterine residue, hysteroscopy combined with ultrasound can make clear intrauterine residue and judge the ease or difficulty of operation, the intrauterine residue can be thoroughly removed, operating time is short with less bleeding, and severe complications can be avoided.

intrauterine residue; refractory; hysteroscopy; ultrasound

齐 璇，本科学历，主任医师，E-mail: qxljy111@163.com

201103，武警上海总队医院妇科

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