阴道骶韧带悬吊术预防子宫全切术后盆底功能障碍的效果评价

高 颖，李 珊，金伟新

阴道骶韧带悬吊术预防子宫全切术后盆底功能障碍的效果评价

高 颖，李 珊，金伟新

目的 评价骶韧带悬吊术在预防腹式子宫全切术后盆底功能障碍的效果。方法 选择2012-01至2013-06住院的符合子宫全切术指征的良性疾病且子宫体积≥12孕周患者84例，随机分为两组，每组42例。单纯组为单纯腹式子宫全切术，联合组为腹式子宫全切术加骶韧带悬吊术。比较术后6、12个月阴道长度以及脏器脱垂及其程度、压力性尿失禁等情况。结果 术后6、12个月联合组阴道长度分别为(7.72±1.76)cm、(8.13±1.46)cm，均长于单纯组(6.91±1.40)cm、(6.74±1.74)cm。术后12个月联合组发生压力性尿失禁者1例，单纯组8例，两组存在统计学差异(P=0.029)。术后12个月联合组患者发生膀胱膨出者2例，单纯组9例，两组存在统计学差异(P=0.048)。结论 阴道骶韧带悬吊术可预防腹式子宫全切术后的盆底功能障碍。

阴道骶韧带悬吊术；腹式全子宫切除术；盆腔脏器脱垂

子宫全切术是妇科最常用术式之一。近年来，我国由于子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等良性病变而行子宫切除术的患者正在逐年上升，且术后发生阴道穹窿脱垂也呈现着上升的趋势，最高达45%[1]。因此，子宫切除术后预防及治疗盆腔脏器脱垂已成为当前医师关注的重点。基于此，笔者选择我院2012-01至2013-06住院的符合子宫全切术指征的患者84例，分单纯腹式子宫全切术和腹式子宫全切术+骶韧带悬吊术各42例，对两者预防术后盆底功能障碍的效果进行评价。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：(1)子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤等良性疾病；(2)子宫体积≥12孕周。排除标准：(1)盆腔脏器脱垂；(2)术前经宫颈TCT及超声检查发现恶性病变。84例随机分为单纯组和联合组，每组42例。单纯组行经腹全子宫全切术，采用经典的阴道前后壁缝合；联合组行经腹全子宫切除术加骶韧带悬吊术。本研究符合伦理学标准，所有患者签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 经腹全子宫切除术(单纯组)与加用骶韧带悬吊术(联合组)一般资料对比 ±s)

1.2 手术方法 均采用硬膜外+腰麻。

1.2.1 单纯组 采用常规开腹、探查、肠管排垫，对圆韧带进行切断并缝合，切断卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带以及输卵管，剪开膀胱返折腹膜，推开膀胱，在子宫颈峡部进行缝合子宫动脉，缝扎宫骶韧带，钳夹切断缝扎主韧带，1-0可吸收线连续缝合阴道断端。

1.2.2 联合组 其他操作方法同单纯组。在中线处用不可吸收线折叠缝合两侧骶韧带及腹膜，道格拉斯窝封闭后，将阴道顶端悬吊于高位骶韧带上。

1.3 观察指标 术后6、12个月进行随访，门诊妇科检查(POP-Q定量分度法)并调查性生活质量问卷12(POSQ-12)，评估两组术式近期盆底功能及性生活质量。采用POP-Q定量分期法确定有无盆腔脏器脱垂及其程度，经症状评估及1 h尿垫试验诊断是否为压力性尿失禁。尿垫试验: 轻度尿失禁，<2 g；中度，2～10 g；重度， 11～50 g；极重度，>50 g。

2 结 果

2.1 一般情况 两组手术过程顺利，同单纯组比较，联合组手术时间、排气时间长，差异有统计学意义，但术中出血量及住院时间无统计学差异(表2)。联合组术后并发症发生4例(9.52%)，单纯组发生3例(7.14%)，两组比较无统计学差异。

表2 经腹全子宫切除术(单纯组)与加用骶韧带悬吊术(联合组)手术及术后情况比较 ±s)

2.2 阴道长度、性生活满意度 见表3。(1)与术前相比，单纯组阴道长度、性生活满意度均无统计学差别。与术前比较联合组术后6个月阴道长度无统计学差别，而术后12个月有统计学差别；而性生活满意度方面，联合组术后6、12个月与术前比较，均有统计学差异。(2)两组比较，术前阴道长度、性生活满意度均无统计学差异；而术后不论是6个月还是12个月，联合组均优于单纯组，差别有统计学意义。

2.3 压力性尿失禁、膀胱膨出 术前两组患者均无压力性尿失禁和膀胱膨出。术后6个月，两组比较均无差别；术后12个月，联合组压力性尿失禁、膀胱膨出发生率均低于单纯组，差别有统计学意义(表4)。

表3 经腹全子宫切除术(单纯组)与加用骶韧带悬吊术(联合组)手术前后部分指标比较 ±s)

注：与术前比较，①P<0.05

表4 经腹全子宫切除术(单纯组)与加用骶韧带悬吊术(联合组)术后随访 (n；%)

3 讨 论

近年来，女性盆底功能障碍发生率呈现逐年上升的趋势，其原因是盆底缺陷或盆底支持结构松弛，目前已经成为中老年妇女的常见病，发病率已经达到40%[2]。该病主要表现为子宫脱垂并阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁及排尿困难等，严重影响了妇女的健康和生活质量。

现代盆腔结构解剖学在垂直方向将盆腔分为前、中、后三个腔室，将盆腔在水平方向分为三个支持平面：(1)子宫骶、主韧带复合体垂直支持子宫及阴道上1/3，顶端支持，这也是盆底最重要的力量；(2)附着在两侧腱弓上的耻骨宫颈筋膜形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，使得阴道上2/3和直肠，膀胱受到水平支持；(3)直肠阴道筋膜远端延伸和耻骨宫颈筋膜体相互融合为一个会阴体，尿道远端被支持，三种不同的阴道水平支持以及腔室能够构建一个解剖和功能的整体，如若第一水平发生缺陷，可能会产生子宫脱垂和阴道顶端脱垂，第二、第三发生缺陷会造成阴道前壁和后壁膨出[3,4]。

采用全子宫切除术切除宫颈，在盆底中心位置的子宫主韧带和骶韧带受到切除，直接影响到膀胱、直肠的神经支配，最终使得成个盆底结构域生理状态受到改变，最后可能导致盆底功能障碍。手术破坏阴道的支持结构，可以形成不同程度的阴道顶端脱垂及阴道壁膨出[5,6]。当前传统的子宫切除术不断增加，手术后发生阴道穹窿膨出增多，而治疗该病又相当棘手。检索Medline 1980—2009年手术治疗阴道顶端脱垂的文章198篇，其中主要包括骶结节韧带悬吊术、阴道顶端盆腔内筋膜固定术、髂尾肌固定术、骶棘韧带悬吊术、经阴道骶骨固定术、后穹窿成形术、子宫骶韧带悬吊术及网片的修补术等[3]。但需实施上述手术仍有一定的局限性，如特殊的器械及补片材料，补片发生相关并发症，如补片挛缩、补片侵蚀、性交痛等[7]。

本研究采用手术用不可吸收缝线将双侧骶韧带缝合，对于道格拉斯窝进行封闭，在高位骶韧带上对阴道顶端进行悬吊，恢复了阴道第一水平支撑组织的完整性。子宫全切除术中下推膀胱返折及直肠时，尽可能保留腹膜组织的面积与完整性，将子宫及阴道上段切除之后，再用可吸收线连续开放式缝合阴道残端，同时将子宫膀胱返折腹膜缝合于阴道前壁，子宫直肠返折腹膜缝合于阴道后壁，应用负压球引流管置于两侧髂血管区腹膜之后，再将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层缝合于适合的位置，旨在将阴道延长[8]。本研究无一例阴道穹窿脱垂及阴道后壁膨出，可能与术前患者无盆腔脏器脱垂及手术后随访时间短有关，子宫切除术后尿道组织失去依托出现尿失禁症状，通过骶韧带悬吊术提升阴道第一水平的支撑，术后12个月，联合组较单纯组膀胱膨出、压力性尿失禁发生率低，差异有统计学意义。

本研究单纯组与联合组术后6个月、12个月两个不同时间段，阴道长度比较，联合组阴道长度长于单纯组，联合组对于阴道顶端进行支持，恢复正常性生活后，术后12个月阴道长度较术前及术后6个月长，阴道顶端呈圆柱状，且轴向正常，去除病灶后，通过问卷调查，两组性生活满意度均高于术前，联合组手术后性生活优于单纯组。

骶韧带悬吊术手术操作处与输尿管较近，手术较为常见的并发症是输尿管发生扭曲及发生缝合损伤和缝扎等。因此要求在手术后对输尿管常规检查，观察输尿管走行，蠕动是否良好。手术过程中出现损伤, 多数能即时观察到, 这主要是由于输尿管壁比血管壁厚, 不存在搏动,在其近端存在蠕动触感, 特征较为明显, 并在损伤后能够看到输尿管走行区发生渗液。但如果辨别难度大,也可以通过逆行插管方式加以证实[9]。本研究是开腹手术，因此不必采取膀胱镜检查。手术操作简单方便，无需特殊器械，无手术并发症，无额外费用。不需置入网片等异物，术后恢复快。联合组在术中出血量、术后病并症发生率等方面与单纯组比较，差异无统计学意义；术后排气时间较单纯组长，可能与封闭道格拉斯窝，对肠管有干扰有关。

本研究结果提示骶韧带悬吊术在预防子宫切除术后盆腔脏器脱垂方面是一种简便、有效的方法。本次研究均为良性疾病，因此在进一步研究中可考虑采用筋膜内子宫切除术。

[1] 范文玲，杨慧敏，范玉香，等. 腹腔镜筋膜内与阴式全子宫切除术对盆底功能的影响[J].河北医药，2012, 34(1)：955-956.

[2] 徐敏娟，王建中，邹向红. 女性盆底功能障碍性疾病改良术式的临床研究[J]. 赣南医学院学报，2010, 30(2)：665-666.

[3] 王 秀，叶连红，暴 蕾. SSLF预防全子宫切除术后阴道顶端脱垂评价[J]. 中国妇幼健康研究，2011, 22(4)：663-665.

[4] 赵仁峰，凌 丹. 女性盆底功能障碍性疾病175例临床分析[J]. 广西医学，2010, 32(12)：521-522.

[5] 许园园，黄 东，李 群，等. 次全子宫切除术对患者盆底功能近期影响的研究[J]. 中国医药科学，2012, 2(11)：84-86.

[6] 訾 聃，杨英捷，龚飞凤，等. 133例子宫脱垂病例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2010, 25(26)：3719-3720.

[7] 杨 欣，王建六. 应重视盆地重建术并发症的防治[J]. 中国妇产科临床杂志，2011，12(2)：81-83.

[8] 邱 芳. 卵巢移位及腹膜阴道延长术对宫颈癌根治术患者内分泌和生活质量的影响[J]. 中国妇幼保健，2014, 26(29): 4337-4339.

[9] 许晓荣. 产科手术过程中致输尿管损伤临床研究[J]. 中国实用医药，2015, 2(10): 91-92.

(2015-02-12收稿 2015-05-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Efficacy of vaginal uterosacral ligament suspension for preventing postoperative pelvic floor dysfunction after hysterectomy

GAO Ying, LI Shan, and JIN Weixin.

Department of Gynaecology, Qinhuangdao City Harbor Hospital of Hebei Province, Qinhuangdao 066000, China

Objective To evaluate the effect of sacral ligament suspension on the prevention of pelvic floor dysfunction after total abdominal hysterectomy. Methods Eighty-four cervical cancer patients in the hospital from January 2012 to June 2013 undergoing total hysterectomy were enrolled into this study and divided into abdominal hysterectomy group (control group) and abdominal hysterectomy plus uterosacral ligament suspension surgery (combined group). We compared the postoperative vaginal length, sexual satisfaction, organ prolapse and degree, and stress urinary incontinence after 6 and 12 months. Results 6 and 12 months after the operation, in total abdominal hysterectomy with sacral suspensory ligament group, vaginal lengths were (7.72±1.76)cm ，(8.13±1.46)cm, longer than in total abdominal hysterectomy group(6.91±1.40)cm，(6.74±1.74)cm. 12 months after surgery, in combination group of patients, stress urinary incontinence occurred in 1 case, in simple group 8 cases, with a significant difference (P=0.029). 12 months after surgery, in combination group of patients, bladder bulging occurred in 2 cases, in simple group of 9 cases, with a significant difference (P=0.048). Conclusions Vaginal uterosacral ligament suspension can prevent pelvic floor dysfunction after abdominal hysterectomy.

vaginal uterosacral ligament suspension; abdominal hysterectomy; pelvic organ prolapse

高 颖，硕士，副主任医师，E-mail:1172677500@qq.com

066000，河北省秦皇岛市海港医院妇科

R713.4