283例中央性前置胎盘产后出血高危因素分析

贾红梅，胡贵平，徐华东，张永明，陈斌，马遥

(1.北京海淀妇幼保健院 产科，北京 100080; 2.北京大学公共卫生学院 劳动卫生与环境卫生学系，北京 100191; 3.包头医学院公共卫生学院 劳动卫生与环境卫生学系，内蒙古 包头 014040)

·论 著·

283例中央性前置胎盘产后出血高危因素分析

贾红梅1，胡贵平2，徐华东2，张永明3，陈斌1，马遥1

(1.北京海淀妇幼保健院 产科，北京 100080; 2.北京大学公共卫生学院 劳动卫生与环境卫生学系，北京 100191; 3.包头医学院公共卫生学院 劳动卫生与环境卫生学系，内蒙古 包头 014040)

目的：观察中央性前置胎盘的临床表现及结局，探讨其产后出血的高危因素。方法：回顾性分析我院2006年9月至2015年6月283例中央性前置胎盘患者的临床资料，根据是否并发产后出血而分为2组。结果：产后出血组114例，产后未出血组169例；产后出血组的产前出血率、人工流产史发生率以及并发胎盘粘连、胎盘植入率均显著高于产后未出血组(P<0.05)；Logistic回归分析表明，双胎(OR=10.94，95%CI: 1.120～106.871)、妊娠期合并胎盘粘连(OR=4.11，95%CI: 0.946～17.852)、产前出血(OR=2.60，95%CI: 1.328～5.089)、产检次数(OR=1.13，95%CI: 1.026～1.243)以及并发贫血(OR=2.37，95%CI: 1.078～5.206)均是孕产妇发生产后出血的高危险因素，而高龄初产(OR=0.35，95%CI：0.117～1.057)、妊娠期合并瘢痕子宫(OR=0.285，95%CI: 0.057～1.441)为中央性前置胎盘并发产后出血的保护因素。结论：中央性前置胎盘常并发多种不良妊娠结局；双胎、妊娠期合并胎盘粘连、产前出血、并发贫血等可能为其并发产后出血的高危因素，高龄初产、妊娠期合并瘢痕子宫可能是中央性前置胎盘并发产后出血的保护因素。

中央性前置胎盘; 产后出血; 高危因素

前置胎盘是胎盘附着部位异常，胎盘位置低于胎先露部位而导致的高危妊娠疾病，也是妊娠晚期并发产后出血的最常见原因[1]。产后出血指在产后24 h内出血量超过500 ml。产后出血严重危害母婴健康，易引起围产儿早产、多器官功能损害(缺氧缺血性损害为主)和急性呼吸窘迫综合征等，占分娩总量的2%～3%[2-3]。尤其是中央性前置胎盘，极易并发产后出血，如果没有及时综合评估处理，可能造成孕产妇子宫切除和死胎[4-5]。当前前置胎盘并发产后出血机制及高危因素还不十分清楚[6]，尚缺乏有效的评估和防治。因而，筛选中央性前置胎盘并发产后出血的高危险因素尤为重要。本研究通过回顾性分析我院2006年9月至2015年6月283例中央性前置胎盘患者的临床资料，探讨中央性前置胎盘并发产后出血的高危因素，以期为产前综合评估中央性前置胎盘的风险提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年9月至2015年6月在我院总分娩111 119人次，其中中央性前置胎盘283例(发生率为0.25%)，年龄23～42岁，平均(31.21±3.81)岁，妊娠孕期为27～40周，均为已婚，且不吸烟。初产妇223例，经产妇60例。其中足月顺产史37例，剖宫产史25例；双胎10例，死胎2例；自然流产史者28例，2次以上自然史者6例；人流1次70例，人流2次29例，3次16例，4次及以上8例；药流45例；平均产检次数为10.46次。

1.2 中央性前置胎盘临床表现及合并妊娠结局

根据医院电子病例记录情况，收集研究对象的基本情况、孕周、孕次、产次、既往史、家族史和妊娠结局等资料。283例前置胎盘中存在产前出血者142例，首次出血孕周为5～39周，平均(30.37±6.76)周，产前出血最大量达3 500 ml。产后发生出血者114例，未发生产后出血者169例，产后出血情况不详者7例；早产96例，早产不详者7例；胎儿窘迫5例，死胎2例；其中高龄初产者33例。产妇伴有糖耐量受损12例，妊娠糖尿病24例，宫内感染10例，子宫浆膜下肌瘤19例，子宫内膜异位症26例，贫血者30例，并发DIC者5例，宫内呼吸窘迫者5例；伴有胎盘植入者14例，粘连15例，瘢痕子宫22例；孕妇产后轻度贫血者28例，中度贫血4例，重度贫血2例；妊娠合并子癫前期者5例。而同一人发生1次以上中央性前置胎盘者3例。

1.3 统计学处理

双人对数据进行检查与核对，采用Microsoft Excel 2010建立数据库，使用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。所有连续变量采用单样本K-S法行正态性检验和方差齐性检验。符合正态分布的资料以均数±标准差表示，选择t检验进行分析；不符合正态分布的资料采用中位数(四分位距)表示，使用非参数秩和检验(Mann-WhitneyU检验)和Fisher确切概率法。对计数资料使用率表示，进行卡方检验。在单因素分析的基础上，进行条件Logistic回归分析(后退法)。均为双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

283例中央性前置胎盘患者发生产后出血率为40.3%。根据是否发生产后出血分为产后出血组(114例，40.3%)和产后未出血组(169例，59.7%)。比较两组间年龄、孕周、产检次数、孕次、产次、自然流产史、人工流产史以及自然分娩史等变量是否存差异。结果显示，产后出血组的人工流产发生率显著高于产后未出血组(P<0.05)，而两组在年龄、孕周、产检次数、体质量增加、高龄初产以及不良妊娠史等变量之间差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。结果表明，除人工流产史外，两组之间的一般资料间为均衡可比。

表1 产后出血组与产后未出血组的一般情况比较

Tab 1 Basic information between postpartum hemorrhage and non-postpartum hemorrhage

a：t检验; b:χ2检验; c: Mann-Whitney检验

2.2 中央性前置性胎盘产后出血的相关因素

产后出血组发生产前出血率为58.8%，较产后未出血的41.2%明显要高，且差异具有统计学意义(χ2=5.641，P=0.018)，产后出血组患者合并胎盘粘连、胎盘植入率均为11例(9.6%)，而产后未出血组分别为4例(2.4%)和3例(1.8%),经χ2检验发现产后出血组的发生率均明显高于产后未出血组，且差异具有统计学意义(均P<0.05)；产后出血组合并贫血、子宫内膜异位症率均高于未产后出血组(P<0.05)。两组间胎位异常、子宫浆膜下肌瘤、妊娠糖尿病等虽差异无统计学意义，但产后出血组均高于产后未出血组(表2)。

表2 中央性前置性胎盘产后出血的相关因素

Tab 2 The related factors of central placenta previa in patients with postpartum hemorrhage

a：χ2检验; b:t检验； c:Fisher确切概率法

2.3 产后出血高危险因素Logistic回归结果

在单因素分析的基础上，采用条件Logistic回归(后退法)分析中央性前置胎盘产后并发出血的高危险因素的结果显示，双胎、高龄初产、胎盘粘连、瘢痕子宫、产前出血、产检次数以及贫血等变量均进入了方程。其中，双胎(OR=10.94，95%CI: 1.120～106.871)、妊娠期合并胎盘粘连(OR=4.11，95%CI: 0.946～17.852)、产前出血(OR=2.60，95%CI: 1.328～5.089)、产检次数(OR=1.13，95%CI: 1.026～1.243)以及并发贫血(OR=2.37，95%CI: 1.078～5.206)均可能为孕产妇发生产后出血的高危险因素，而孕产妇高龄初产(OR=0.35，95%CI: 0.117～1.057)和妊娠期合并瘢痕子宫(OR=0.285，95%CI: 0.057～1.441)为中央性前置胎盘是否发生产后出血的保护因素(表3)。

表3 中央性前置胎盘产后出血危险因素Logistic回归结果

Tab 3 The Logistic regression result of risk factors of central placenta previa in patients with postpartum hemorrhage

3 讨 论

前置胎盘是孕妇在妊娠期间最为严重的并发症之一。当前，随着发生性行为的年龄越来越小，人工流产不断增加，且随着辅助生育技术的发展，前置胎盘的发生率也呈现逐年递增趋势。中央性前置胎盘晚期发生产后出血率、术中出血量明显高于普通型前置胎盘[6]，处理不当可能危及孕产妇和围产儿的生命[5,7]。研究发现，前置胎盘的发生与多次流产、刮宫、分娩、子宫手术、高龄初产(>35岁)、吸烟或吸毒等多因素相关[1, 4, 8-9]。然而前置胎盘是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，而中央性前置胎盘最为凶险[2, 8, 10]。

前置胎盘发生产后出血是威胁孕产妇及围生儿生命重要原因，当前其发生的机制尚不明确[10-11]。Luangruangrong等[12]在一个回顾性队列研究发现，产前出血的孕产妇发生前置胎盘发生率明显高于未发生产前出血。本研究发现我院产后出血发生率为40.3%，与梁青梅[13]报道的46.25%以及吕莉等报道的33.60%均相似。本研究结果表明，中央性前置胎盘的孕妇妊娠前多存在不良孕产史，具有人工流产史者并发产后出血的风险明显增大。若中央性前置胎盘患者产前出现阴道流血，并发产后出血的风险将增大2.6倍。产检次数的增加并没降低产后出血的发生风险，可能由于产前出血会促使孕产妇增加产检次数。因此，积极处理和预防产前出血，延长孕龄，降低围生儿病死率具有重要意义。吕莉等通过对125例中央性前置胎盘的患者的病历资料进行回顾性分析发现，前壁胎盘、侵入性胎盘及徒手剥离胎盘等为中央性前置胎盘产后出血的危险因素。这与本研究妊娠合并双胎、胎盘粘连等均为中央性前置胎盘的孕妇发生产后出血的高危因素的结论较为一致。同时，中央性前置胎盘孕妇妊娠期合并其他并发症，并发产后出血的风险明显增加。

高龄初产、妊娠期合并瘢痕子宫虽在很多研究已被报道为前置胎盘的高危因素，但本研究显示，高龄初产、妊娠期合并瘢痕子宫能降低中央性前置胎盘并发产后出血的风险。可能的原因是，妊娠期合并瘢痕子宫是由于剖宫产引起，医生在剖宫产时会告知孕妇剖宫产的危害并叮嘱注意下次妊娠，有助于妊娠分娩前对患者做好评估，选择最佳的治疗方案。然而，梁青梅[13]分析认为，瘢痕子宫为前置胎盘发生产后出血的高危因素。这可能由于人群的变异比较大，而本研究收集的样本量较大，且较综合讨论多种因素。中央性前置胎盘合并产后出血的高危因素尚不十分明确，为降低母婴的死亡率值得进一步深入探讨。充分了解中央性前置胎盘患者并发产后出血的高危因素，促进和创造良好的妊娠环境，以期能在分娩前全面综合性评估患者的风险，为分娩选择最佳的治疗方案，减少产后出血的发生，最终改善中央性前置胎盘患者和围产儿的临床治疗效果，为母婴提供生命安全保障。

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Analysis of 283 case of central placenta previa in patients with high-risk factors of postpartum hemorrhage

JIA Hong-mei1，HU Gui-ping2，XU Hua-dong2，ZHANG Yong-ming3,CHEN Bin1,MA Yao1

(1.DepartmentofObstetrics，HaidianMaternityandChildren’sHospital，Beijing100080，China; 2.DepartmentofOccupationalandEnvironmentalHealth，SchoolofPublicHealth，PekingUniversity，Beijing100191，China; 3.DepartmentofOccupationalandEnvironmentalHealth，SchoolofPublicHealth，BaotouMedicalCollege，Baotou014040，China)

Objective: To observe the clinical manifestation and outcome of central placenta previa and further explore the risk factors of postpartum hemorrhage with central placenta previa.Methods:283 patients with central placenta previa in our hospital between September，2006 to June，2015 were retrospectively analyzed. According to the circumstance of postpartum hemorrhage，they were divided into two groups，postpartum hemorrhage group and no postpartum hemorrhage.Results:There were 114 cases in postpartum hemorrhage group and 169 cases in no postpartum hemorrhage group. Compared with no postpartum hemorrhage group，the rate of antepartum haemorrhage，abortion，placenta conglutination and placenta implantation were significantly higher in postpartum hemorrhage group (P< 0.05). Logistic regression analysis showed that the twins (OR=10.94，95%CI: 1.120-106.871)，placenta adhesion (OR=4.11，95%CI: 0.946-17.852)，antepartum haemorrhage (OR=2.60，95%CI: 1.328-5.089)，the frequency of antenatal examination (OR=1.13，95%CI: 1.026-1.243)，and anemia (OR=2.37，95%CI: 1.078-5.206) were the high risk factors of postpartum hemorrhage with central placenta previa. Elder primipara (OR=0.35，95%CI: 0.117-1.057) and scar uterus (OR=0.285，95%CI: 0.057-1.441) were the protective factors of postpartum hemorrhage with central placenta previa．Conclusion:Central placenta previa is complicated by a variety of adverse pregnancy outcome.Twins，placenta adhesion，antepartum haemorrhage，and anemia may be the high risk factors of postpartum hemorrhage with central placenta previa.Elder primipara and scar uterus may be the protective factors of postpartum hemorrhage with central placenta previa．

central placenta previa; postpartum hemorrhage； high-risk factors

2015-07-17

2015-08-30

北京市支持海淀区社会事业研发专项项目(s2013009)

贾红梅(1969-)，女，北京人，副主任医师。E-mail:cristinajia@sina.com

马瑶 E-mail: mapeipei106@126.com

贾红梅，胡贵平，徐华东，等. 283例中央性前置胎盘产后出血高危因素分析[J].东南大学学报：医学版，2015，34(6)：908-913.

R714.25

A

1671-6264(2015)06-0908-06

10.3969/j.issn.1671-6264. 2015. 06．011