从口腔护理技术理论思考基础护理存在的问题

夏振兰，谭健群，刘雪琴

基础护理是临床护士的重要工作，实施基础护理可贴近病人、临床与社会，是建立护士与病人间友好关系的桥梁。口腔护理是基础护理中清洁护理的基本内容之一，虽然不是与生命攸关的重要措施，但却是所有措施中最有意义的一项［1］。通过比较中国、日本及美国3国的口腔护理技术理论，找出我国基础护理存在的问题及解决方法。

1 中国、日本、美国的口腔护理技术比较

1.1 操作理念及类型

1.1.1 中国 以疾病为中心，如根据疾病的类型来进行口腔护理，如特殊的口腔护理、义齿的清洁护理、口腔卫生指导［2］。实施过程中较少考虑病人的心理。

1.1.2 日本 以病人为中心，如根据病人的全身不同状况进行口腔护理，包括能够漱口的病人、带着义齿（存在部分义齿及全义齿）的病人、气管插管的病人；根据病人的意愿和方便性来选择盛水器；在实施过程中根据病人的心理采取坐位等不同体位完成操作［3］，在保证病人安全的前提下，提高病人的舒适度和护理人员操作的便捷性。

1.1.3 美国 以病人为中心，如根据不同的意识状态及口腔状况的病人进行护理，包括按照有正常牙齿的病人、无牙齿的病人、有义齿的病人、口腔黏膜过于干燥或有炎症的病人、昏迷病人、不能张口病人等进行分类护理［1］。对能够床上活动的病人，需要注意口腔护理操作的安全，同时保持与照顾者的沟通。

1.2 操作前评估

1.2.1 中国 《基础护理学》［2，4，5］中阐述，需在操作前对病人的口腔问题进行观察和评估，包括病人的嘴唇、牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌、口腔气味等。但缺乏对病人的自理能力及全身疾病状况等系统的评估。其评估结果的实际指导意义较欠缺，缺乏评价病人对口腔卫生的需要情况。

1.2.2 日本 评估每位病人口腔清洁所需达到的目的。日本学者对口腔护理的作用和意义的研究开展较多，对于那些因发热等原因口腔容易干燥的病人来说，去除食物残渣以及牙垢不仅能带来舒适感和防止口臭，而且还会促进唾液分泌，对改善味觉、增进食欲、提高病人生活质量具有重要意义［6］。对于高龄者以及意识障碍者（脑血管疾病、装置人工呼吸器等）来说，施行口腔清洁护理能够预防口腔内细菌引起肺炎以及预防出现呼吸器感染等。因此，需要积极实施口腔护理。口腔护理前还需评估病人需保持的体位及日常生活活动状态、生命体征、口腔功能及所患疾病状态；评估用物的使用，如用具、漱口液、温度的选择、牙刷等是否适合病人使用；评估病人有无特殊状况（如口腔麻痹）。根据评估结果决定病人行口腔护理的体位、场所、顺序、所需时间及用物。

1.2.3 美国 评估病人的口腔疾病及全身状况。评估结果包括：病人的精神或情绪状态、牙齿的情况、口腔情况、使用的工具，以确定护理的次数及类型。

1.3 操作用物

1.3.1 中国 根据口腔疾病选择不同的口腔护理溶液，特殊病人的口腔护理用品选择：棉球、镊子、纱块、手电筒等，必要时需备开口器。

1.3.2 日本 针对不同病人采取不同物品，使用不同温度的漱口液。使用的物品有牙刷、牙膏、海绵牙刷、缠在护士手指上的纱块，口腔清洗器、护齿器、吸引器具、热毛巾等。选择器具时须考虑适合病人口腔内的实际状况；首先应确认牙齿数目的多少，以及是否使用义齿等。此外，选择器具时还考虑病人能否自己刷牙，是否需要护士及他人的帮助等。例如，在选择牙刷时，一是要考虑口腔内的实际状况，二是要考虑方便病人或护理者的使用。除清水外，还可以选择绿茶、乌龙茶、生理盐水、柠檬水等不含消毒药，病人容易接受的漱口液来为病人完成漱口［7］。

1.3.3 美国 根据病人意识、牙齿情况使用牙刷、牙膏、吸水器，昏迷病人按特殊情况备好吸痰器及带衬垫的压舌板（分开上下牙齿）、洗耳球（吸出口腔分泌物），对不配合或张口困难的昏迷病人准备口咽通气管（目的是保持气道通畅及分开牙齿），对无牙齿的病人准备海绵牙刷、漱口液。

1.4 护理操作方式

1.4.1 中国 统一的护理操作方式。对一般口腔的清洁护理使用牙刷、牙线操作，很少对能自行漱口病人的口腔问题进行关注；对特殊的口腔护理采用统一的操作方式（≥18个棉球，按照顺序进行）［8］。

1.4.2 日本 个体化的护理操作方式，精细化护理。对于有牙周病的病人在进行口腔护理时，应选用刷毛较细的牙刷；对于因精细动作困难而不能自己刷牙的病人，可使用电动牙刷刷牙；对于生活完全不能自理的病人，护理人员可使用一种专门设计的容易持握、刷毛致密、颈部细长的牙刷为病人做口腔护理［9］。对病人或其家属的教育指导由牙科医师、牙科护士等专业人员进行，最好要事先制定出教育指导计划，使内容更加充实、具体，适合不同病人的个体情况。

1.4.3 美国 个体化的护理操作方式。为昏迷病人用牙刷先清洗臼齿的内侧和表面，再擦拭外面牙齿的表面，再刷颊部、口腔、牙床、舌头等部位；为张口困难、无牙齿的病人使用口咽通气管保持牙齿分开及气道通畅，使用海绵牙刷、漱口液清洗口腔，用洗耳球清除口腔异物及水分［10］。

1.5 操作后评价 中国能够评价操作的效果，但临床中较少追踪效果。日本评价操作的效果，重视病人的感觉并追踪。美国重新评估病人的口腔，评价操作的效果并追踪。

2 讨论

2.1 对以病人为中心观念的误解 国内近几年虽然一直倡导“以病人为中心”，但从上述口腔护理技术实施过程来看依然保持着以“疾病”为中心的理念。①操作目的：中国的口腔护理目的是保持口腔清洁、湿润，防止感染，预防并发症等；日本对口腔护理的解释是：口腔护理不仅局限于清洁口腔、预防龋病及牙周病，还要考虑维持及促进口腔的所有功能（吃饭、说话、外观等）。中国的口腔护理更着重于对口腔局部功能的治疗与护理，而日本则包括对口腔所有功能的维护、照护、护理。②我国护理人力资源不足：由于人力资源不足［11－14］，工作量大，护士难兼顾到病人舒适、安全及基础护理落实情况。③虽然近几年来国家卫生部一直号召护理人员要走进病人，深入临床，夯实基础护理，但笔者认为“以病人为中心”并不代表“取代”病人所有的能力，应尽量鼓励病人自己操作，生活不能完全自理者护士可在旁给予必要的帮助，这样既保证了病人积极参与康复治疗过程，调动病人的积极性，增强病人的自信，同时也可缓解临床护士人力不足的现象。

2.2 对护理程序的使用误区 香港地区护理程序注重的是“评估”和“评价”，而内地注重的是“护理措施实施”，对问题的跟踪与评价近几年得到了加强，并取得了初步的成效。李瑞琴等［15］将护理程序运用于口腔护理中摒弃了传统的机械执行医嘱的被动护理模式，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评价的主动调控过程，取得了良好的效果。

2.3 操作的理论知识尚待完善 日本的口腔护理理论框架明显，操作细节到位；美国的口腔护理条理清晰、内容完整充实；而中国的口腔护理理论虽然有条理，但给人以“粗枝大叶”之感，其实质内容尚待填充。在临床上重症或老年病人对口腔护理的质量要求更高，更加需要得到重视。传统的口腔护理一直使用≥18个棉球，按照规定的顺序进行“正规”的操作；而在临床实践过程中却发现，由于护士工作量大，护理工作很少能够做到用18个棉球进行规范的操作；临床新护士及护生难以完全记住口腔护理的顺序，护士甚至很少能够按照正规的顺序和规定数量的棉球擦拭，常常出现遗漏棉球在病人口腔中，出现安全隐患；在对昏迷病人进行操作时，用镊子进行口腔护理，容易引起误吸、损伤，效果也不尽如人意。

2.4 缺乏实用性强的教材或实践指南 在美国查证的文献中，可以查阅到相关的口腔护理指南，详细地阐述了各种类型的口腔护理方法，如常规的口腔护理（供病人自行解决或者照顾者辅助）；不健康时出现的口腔疾病的护理（嘴唇干裂的护理、真菌性口腔炎的护理、口腔溃疡的护理、口臭的护理、口腔黏膜炎的护理、嘴唇疼痛的护理）［16］，护士能够根据实际情况从中采取可用性强的方法指导临床实践。而国内却缺乏此类教材或文献资料，如何对昏迷且不能张口病人进行高质量、安全的口腔护理国内的资料缺乏相关介绍，因此临床缺乏经验的新护士面对疑难问题常常不知所措。

2.5 解决方法

2.5.1 以学校为切入点 重新理解护理程序，使学生理解临床个案护理理论知识的实际综合运用，培养学生的临床思维能力，提高学生综合处理临床护理问题的能力。

2.5.2 实施临床质量监督机制 以临床作为使用平台，对护理管理者及临床一线护士进行培训，做好质量监督工作；护理措施人人都可以进行，包括护理人员、病人及家属，但护理评估和评价并非人人能够胜任，而需要专业人士来执行，评估需要仔细、全面；评价是否合理、符合临床现实的标准。因此，临床中采用高年资护士进行合理的评估（或观察）、准确的评价，培养新护士及学生的评估和自我检测能力。让护理程序不再作为“累赘”的辅助工具，而是一种“优化手段”。

2.5.3 撰写实用性强、方向明确的护理指南或教材临床护理实践指南为护士的临床实践提供指导方向，为临床护士答疑解惑，解决“是什么、为什么、怎么做、如何做”等一揽子问题，加深护理人员对病人的认识和对疾病知识的理解，同时也可以作为新护士培训的使用材料。能够“看得懂、记得住、用得上”，缩短理论与实践的距离，尽量靠拢临床，贴近护士，关怀病人，将“以病人为中心”和护理程序与基础护理技术融合，利于学生理解、护士使用。

2.5.4 加强基础护理科学研究 目前临床基础护理研究中多数针对重症监护室的病人出现的特殊问题，对普通病房病人的研究数量和种类也逐渐增多，但对此类病人执行基础护理中的内在问题并没有得到真正的解决，因此在扩大研究对象时还需扩大研究范围。

3 小结

基础护理是病人顺利康复的第一步。夯实基础护理，缩小护士与病人之间的距离，缩小理论与实践的差距，改善护理服务，让病人满意，让社会满意。

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