超声乳化术联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗白内障合并黄斑水肿的疗效观察

西电集团医院眼科(西安710077)

李建军 张英辉 杨洪帅 王秀超 关晓慧

超声乳化术联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗白内障合并黄斑水肿的疗效观察

西电集团医院眼科(西安710077)

李建军 张英辉 杨洪帅 王秀超 关晓慧

目的：探讨合并黄斑水肿的白内障患者在白内障超声乳化术中联合玻璃体腔注射曲安奈德的疗效。方法：合并黄斑水肿的白内障患者42例46只眼,随机分为两组。治疗组24只眼,行白内障超声乳化术联合玻璃体腔注射曲安奈德；对照组22只眼,单纯行白内障超声乳化术。比较两组术后视力、黄斑中心视网膜厚度及眼压等指标。结果：术后8、24、48周,治疗组视力高于与对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、8、24、48周治疗组黄斑区中心视网膜厚度变薄与对照组相比，差异有统计学意义；治疗组眼压与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论：合并黄斑水肿的白内障患者在白内障超声乳化术中联合玻璃体腔注射曲安奈德可以有效的改善黄斑水肿,促进视力的恢复,避免病情恶化。

2011年3月至2014年3月我们对白内障合并有黄斑水肿的患者，采取白内障超声乳化术中联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗,观察术后视力、黄斑中心视网膜厚度及眼压的变化。现将结果报告如下。

对象与方法

1 对 象 白内障合并有黄斑水肿的患者42例46只眼,男26例28只眼；女16例18只眼；双眼4例，单眼38例。纳入标准：①术前经光学相干断层成相(OCT)检查确诊为各种原因引起的黄斑水肿。②散瞳检查晶状体核及皮质浑浊，后囊下呈锅巴样浑浊，眼底模糊可见，其中8只眼可见激光斑存在。③无眼部外伤史。④眼压10～20mmHg，双眼眼压差小于5mmHg。42例患者随机分为两组。治疗组：2例双眼及20例单眼，共24只眼，年龄55～78岁,平均65岁；白内障超声乳化术中联合曲安奈德玻璃体腔注射。对照组：2例双眼，18例单眼共22只眼，年龄54～76岁,平均64岁；白内障超声乳化术中未联合曲安奈德玻璃体腔注射。

2 方 法 全部手术均由同一术者完成，采用白内障超声乳化手术(美国AMO超声乳化仪)。患者术前血压在145/90mmHg以下，血糖在8.0mmol/L以下。行11:00钟位3.0mm的透明角膜切口,2:00钟位1.5mm的辅助侧切口,前房注入透明质酸钠(天津晶明公司生产的透明质酸钠凝胶),连续环形撕囊,直径约6mm,行水分离及水分层,拦截劈核法乳化晶状体核,注吸晶状体皮质,后囊抛光,植入折叠人工晶体于囊袋内，眼内灌注液置换前房内的粘弹剂,水密闭合切口,对照组结束手术。治疗组在水密切口后，用1ml针管抽取4mg(0.1ml)曲安奈德注射液(昆明积大制药公司生产40g/L)，于颞下方4:30钟位距角膜缘3.5mm处针头垂直进入玻璃体腔5mm后缓慢注入药物，注射完毕后迅速拔出针头,棉签轻压注射点。眼压高时从侧切口放出少量房水,指测眼压Tn。两组均植入美国眼力健公司后房型折叠人工晶体(ZA9003),术后屈光度结合患者的生活习惯、年龄、对侧眼的屈光度，保留0.00D～1.00D屈光度。

3 观察指标 ①术后视力：国际标准视力表检查患者术前,术后1、8、24、48周的矫正视力。②黄斑区中心视网膜厚度：光学相干断层成相(海德堡OCT)测量术前、术后各时间点黄斑中心凹视网膜厚度。③眼压：采用非接触式自动眼压计(NIDEK NT-510)测量术前、术后各时间点的眼压。

4 统计学处理 数据用SPSS17.0软件处理，采用两组样本均数t检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 视 力 见表1。术后8、24、48周视力两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组内术后第1、8、24、48周视力与术前比较，视力明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组内术后第1、8、24、48周视力与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 黄斑中心视网膜厚度 见表2。术后1、8、24、48周黄斑中心视网膜厚度两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组内术后第1、8、24、48周黄斑中心视网膜厚度与术前比较，明显变薄，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组内术后第1、8、24、48周黄斑中心视网膜厚度与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)

表1 治疗组与对照组视力变化

注：与对照组比较 *P<0.05，与术前比较△P<0.05

表2 治疗组与对照组黄斑中心视网膜厚度变化

注：与对照组比较 *P<0.05，与术前比较△P<0.05

3 眼 压 见表3。术前术后两组眼压值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组与对照组组内各自术前眼压和术后眼压值比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 治疗组与对照组眼压变化

4 术后并发症 术后两组均出现轻度前房炎症反应，局部抗生素及皮质类固醇激素滴眼液点眼后炎症消退；两组均未发生感染,角膜内皮功能失代偿,前房出血等并发症。

讨 论

白内障手术可提高患者的视力和生活质量,但对于合并黄斑水肿的白内障患者,术后易发生前房纤维渗出、感染及黄斑水肿加重等导致视力恢复欠佳。研究表明,由于手术刺激致血管通透性增加和血视网膜屏障破坏[1],术前合并黄斑水肿的白内障病人术后近半数会出现原有病情的加重,长期黄斑水肿,可导致视功能不可逆的损害[2]。

以往对黄斑水肿的治疗,根据病因不同,全身或局部应用非甾体类药物、碳酸酐酶抑制剂、糖皮质激素，亦可应用高压氧治疗、激光光凝、玻璃体切割手术等[3]，但其疗效一般，仅部分缓解黄斑水肿。近年来随着对黄斑水肿机制研究的深入,前列腺素等炎症介质在黄斑水肿发病中的作用逐渐引起重视。曲安奈德是一种水溶性、人工合成的含氟长效糖皮质激素,是白色或类白色结晶状粉末,难溶于水,微溶于乙醇和氯仿,药物作用半衰期为76～635h[4]。因其难溶于水,故局部作用时吸收缓慢,作用时间长,可维持2～3周或更长。其作用机制主要是减少血-视网膜屏障的破坏，非特异性地抑制花生四烯酸的途径，以及下调血管内皮生长因子，减轻眼组织细胞的免疫反应，降低炎症血管的渗透性，降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用，因此它对于眼组织有很强的抗炎作用及减轻效应期的免疫性炎症反应,从而用来治疗各种病变所致的黄斑水肿[5-6]。

超声乳化白内障摘除术具有手术时间短、创伤小、术后炎症反应轻微等优点,至于术后黄斑水肿的发展并非手术所致,而是由于疾病的自然过程、系统因素或者二者的共同作用。还有研究证实术前患者血糖控制状况、糖化血红蛋白水平和胰岛素治疗情况和术后黄斑水肿的进展密切相关[7]。本研究对照组单纯接受白内障超声乳化手术治疗,未联合玻璃体腔注药,术后黄斑水肿程度未见明显加重,仅在术后1、8周观察到轻度增高,于24、48周时出现缓解,其术后视力在术后1、8周时轻度提高,但于24、48周未见有明显变化。

目前对于合并黄斑水肿的白内障患者的治疗，大多认为在白内障术前先行治疗黄斑水肿，或待患者接受白内障手术后密切观察黄斑水肿程度择期进行治疗[8]。本组白内障超声乳化手术治疗合并黄斑水肿的白内障患者，于术中联合玻璃体腔曲安奈德注射，其视力恢复优于单纯白内障手术组,治疗组患者术后视力,与患者的黄斑水肿程度有关,术中联合玻璃体腔注药后黄斑水肿程度较术前明显减轻,视力有所提升。治疗组术后黄斑中心视网膜增厚程度明显薄于对照组,且未出现感染、高眼压、角膜内皮功能失代偿等并发症。由此可见,白内障超声乳化手术联合玻璃体腔注射曲安奈德,对于合并黄斑水肿的白内障患者可以有效的促进黄斑水肿吸收，改善黄斑水肿,促进患者的视力恢复,避免病情恶化。

[1] Miyake K,Masuda K,Sirato S,etal.Comparison of diclofenac and Fluorometholone in preventing eystoid macular edema after small incision cataract surgery[J].Jpn Jopthalmol,2000,44：58-67.

[2] Garweg JG,Wenzel A.Diabetic maculopathy and retinopathy.Functional and sociomedical significance[J].Ophthalmologe,2010,107(7)：628-635.

[3] 李风鸣.眼科全书(中册)[M].北京：人民卫生出版社,1996：2511.

[4] 张 坚,马 勇,谢安明.曲安奈德玻璃体内注射治疗黄斑水肿对眼压的影响观察[J].陕西医学杂志,2007,36(9)： 1172-1174,1205.

[5] 关晓慧,王 峰.曲安奈德玻璃体腔注射联合格栅样光凝治疗糖尿病黄斑水肿疗效分析[J].陕西医学杂志,2014,43(7)： 907-908.

[6] 李 鹏.曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑水肿的临床观察[J].国际眼科杂志,2008,8(6)：232-234.

[7] Suto C,Hori S,Kato S,etal.Effect of perioperative glycemic control in progression of diabetic retinopathy and maculopathy[J].Arch Ophthalmol,2006,124：38-45.

[8] 吕 勇.老年白内障手术联合玻璃体腔注射雷珠单抗对糖尿病性黄斑水肿的影响[J].中国实用眼科杂志，2014,32(5)：560-563.

(收稿：2014-09-15)

白内障 黄斑水肿 超声乳化白内障吸除术 玻璃体内注射 曲安奈德

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.032