腹腔镜联合胆道镜治疗高龄胆道结石44例

陕西中医学院第二附属医院(咸阳712000)

邵智勇 代引海 吴少锋 马海龙

腹腔镜联合胆道镜治疗高龄胆道结石44例

陕西中医学院第二附属医院(咸阳712000)

邵智勇 代引海 吴少锋 马海龙

目的：比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗高龄胆道结石患者的临床疗效。方法：实验组为行腹腔镜联合胆道镜治疗的44例高龄(>60岁)患者，其中20例为胆总管结石，17例为单纯胆囊结石，7例为混合性结石。同期50例行开腹手术治疗的高龄胆道结石患者为对照组。比较两组患者的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后第1次排气时间、术后镇痛剂使用率、术后伤口感染率、术后肠道并发症、住院时间、体重减轻百分比和1年生存率。结果：两组术中出血量[(31.8±12.1)ml vs.(59.6±10.7)ml]、术后第1次排气时间[(5.3±0.3)h vs.(13.1±0.9)h]、术后镇痛剂使用率(27.0% vs66.0% )、术后伤口感染率(4.5% vs 22.0%)、住院时间[(5.5±0.3)d vs(8.5±1.1)d]、体重减轻百分比[(4.1±0.6)% vs(9.6±0.7)% ]，1年生存率(93.2% vs 84.0%)，实验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组中手术时间[(128.4±9.3)min vs(119.7±10.1)min]、术后肠道并发症发生率(9.1% vs 10.0%)，差异无统计学意义 (P>0.05)。两组术后均无结石残留。结论：腹腔镜联合胆道镜手术安全、有效、创伤小,术后恢复快,术后生存率高，较常规开腹手术更具有优越性,是治疗高龄胆道结石较为理想的微创手术方式。

我院2010年1月至2013年12月，对44例高龄(>60岁)胆道结石患者,行腹腔镜联合胆道镜治疗，以探讨腹腔镜联合胆道镜取石对高龄患者的临床意义。

对象与方法

1 对 象 因上腹疼痛或伴发寒战高热、黄疸等收住我院行腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的高龄患者44例为实验组,20例胆总管结石,17例单纯胆囊结石,7例混合性结石,其中男23例,女21例，年龄60～85岁，平均年龄72.66±8.21，结石直径0.5～2.7cm,合并高血压6例,冠心病3例，糖尿病5例。选择同期行开腹手术的50例高龄胆道结石患者作为对照组,22例胆总管结石，19例单纯胆囊结石,9例混合性结石，其中男26例，女24例，年龄61～86岁，平均年龄72.93±6.42岁，结石直径0.4～2.8cm,合并高血压7例，冠心病4例，糖尿病4例。两组患者术前肝功能Child-Pugh分级均B级以上，心肺功能等正常，可耐受气腹和开腹。排除标准：急性感染,合并肿瘤,既往有腹部手术史者。两组患者年龄、性别等一般情况比较均无显著差异(P>0.05)。

2 方 法 ①实验组：术前通过胆道造影术确定结石的位置和数量，全麻后常规“四孔法”穿刺，保持胆总管与穿刺孔尽量处于垂直状态，方便术中胆道镜取石，建立气腹后探查腹腔，解剖胆囊三角，为防止胆囊内结石在术中坠入胆总管，在胆囊管近胆管0.5cm处放置一枚可吸收夹，暂时不切断胆囊管，方便进一步胆管切开和胆道镜取石，分离并离断胆囊动脉，用电凝钩把胆囊从胆囊床上分离下来。胆总管结石者，先用细针穿刺胆总管并抽出胆汁，确定无误后，纵行剪开胆总管前壁，吸净溢出的胆汁，放置胆道镜，胆管内的结石清理干净，经过胆道镜检查无结石后，放置T型管引流，3-0可吸收线间断缝合胆总管切口上下端，观察无胆汁渗出后对胆囊进行常规切除，放置腹腔引流管引流，固定后关腹。单纯胆囊结石者，经胆囊底部穿入吸引器，吸净胆汁后，在胆囊底部做一切口，置入胆道镜取石，清理干净结石后，用可吸收线缝合胆囊切口，然后用生理盐水反复冲洗腹腔，将各孔Trocar拔出，引流管引流。术后根据患者实际情况，给予适量的抗生素、止血、止痛药等。②对照组：术前麻醉，传统开腹后行胆囊切除术，将胆总管前壁在胆囊常规切除之后切开1.2 cm左右的切口，使用去石钳取出结石，同时在术中进行胆道造影或者是胆道镜进行检查，证实无结石后放置胆总管T管以及腹腔引流管引流。术后根据患者实际情况，给予适量的抗生素、止血、止痛药等。

3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后第1次排气时间、术后镇痛使用率、术后伤口感染率、术后肠道并发症、住院时间、体重减轻百分比和1年生存率。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件处理,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术后疗效比较见表1、2。实验组术中出血量、术后第1次排气时间、术后镇痛使用率、术后伤口感染率、住院时间、体重减轻百分比明显少于对照组(P<0.05)。实验组1年内死亡3例，对照组死亡8例，实验组1年生存率显著高于对照组(P<0.05)。手术时间、结石清除率、术后肠道并发症发生率两组无显著差异(P>0.05)。

表1 两组患者术后疗效比较

注：与对照组相比，*P<0.05

表2 两组患者术后疗效比较 [n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

讨 论

胆道结石成因相当复杂，主要包括胆汁阻滞淤积、胆道系统反复的感染、生活不规律和饮食结构的改变，如食物中含大量脂质和蛋白质等[1]。随着生活水平的提高,人们的饮食结构朝着高脂肪、蛋白质和卡路里摄取量的不合理方向发展,也是引起我国胆石症发生率逐年提升的重要原因。研究调查发现,我国60岁以上的中老年人胆石症发病率高达20%左右[2],而胆道结石非手术治疗无法改变胆道的微环境,治疗效果不理想,且治疗后易复发,因此临床手术治疗是胆道结石的主要治疗措施[3]。许阳贤等[4]报道胆道术后患者应用养肝利胆颗粒可预防结石复发。高龄患者由于本身存在基础疾病，机体各器官代偿能力欠佳,传统的胆总管结石治疗主要采取开腹手术进行治疗，导致很多高龄患者无法耐受手术过程和麻醉过程,即使进行了手术治疗,术后恢复较慢,且手术切口容易感染,常引起急性胰腺炎、肠穿孔、胆总管炎等严重的并发症。

腹腔镜手术是目前外科应用较为广泛的一项微创手术,通过将微型摄像头与手术器械连用，采用腹腔镜相关器械进行手术,避免切开腹腔，避免干扰手术操作以外的部位，不仅节约了手术时间，还能够在术中对患者的病变组织进行分析判断,保证手术的有效性。研究显示，腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石不仅创伤小，手术时间短，术后恢复快，且并发症少，很大程度上减少了手术风险，深受国内外专家青睐。该术式目前公认的主要禁忌证包括：合并肝内胆管结石或肝外、肝内胆管狭窄；Mirrizzi综合征；重症胆管炎；肝十二指肠、胆囊三角韧带严重粘连，无法显露和解剖胆总管；心肺等脏器功能差,不耐受气腹患者；胆管或胆囊恶性病变患者。高龄患者由于自身条件的限制,是否可以通过腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石，目前没有统一的观点和指征。

本研究选取了我院44例年龄大于60岁的胆道结石患者,分别采用传统开腹手术和腹腔联合胆道镜治疗法发现，实验组44例患者术中平均失血量几乎为对照组的一半，大大减少了出血性休克等并发症的发生率。实验组术后第一次排气时间、术后疼痛、术后感染、住院时间、体重减轻百分比明显少于对照组，且实验组1年内死亡3例，对照组死亡8例，实验组1年生存率显著高于对照组。两组术后均无结石残留。

综上所述，针对高龄无严重其他系统疾病的胆道结石患者,采用腹腔镜联合胆道镜微创治疗，明显降低了患者术中的出血量，减少了术后感染，不仅没有减少结石清除率，还能降低手术的不良反应,安全可靠[5]。

[1] 黄 胜,王海彪,俞海蛟,等.老年患者胆道结石与胆道感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(20)：4940-4941.

[2] Akhtar AJ,Akhtar AA,Padda MS.Choledocholithiasis in African American and Hispanic Patients：A Comparison Between Painless Presentation and Classical Biliary Pain with Regards to Clinical Manifestations and Outcomes[J].J Immigrant Minority Health,2013,25(2)：1-4.

[3] 鲁 蓓,石玉宝,康金旺,等.腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石探讨[J].中华临床医师杂志：电子版,2011,5(4)：1159-1160.

[4] 许阳贤,沈 平,章学林,等.养肝利胆颗粒剂对胆道术后胆汁中单结合胆红素的影响[J].陕西中医,2005,26(9)： 895-896.

[5] 于聪慧，梅建民.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆总管结石术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志, 2011,17(9)：732-734.

(收稿：2014-07-31)

胆结石/外科学 内窥镜检查/方法 腹腔镜检查/方法

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.026