羟考酮在剖宫产术后静脉自控镇痛中的应用*

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安710004) 熊虹飞 李思远 刘鸿涛 雷 丹 刘 圆 吴 刚

·药物与临床·

羟考酮在剖宫产术后静脉自控镇痛中的应用*

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安710004) 熊虹飞 李思远 刘鸿涛 雷 丹 刘 圆 吴 刚▲

目的：观察羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇在剖宫产术后静脉自控镇痛(PCIA)中的效果。方法：选择蛛网膜下腔阻滞麻醉下行择期剖宫产手术的患者60例，ASAI～II级，随机分为舒芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇组(ST组)，羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇组(QT组)。镇痛泵配方：ST组1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司琼10mg；QT组1mg/kg羟考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司琼10mg，均以生理盐水稀释至100ml。观察术后各时点的VAS评分、BCS评级及各时段的按压次数；术后48h内的不良反应及使用镇痛泵以外镇痛药的比率。结果：与ST组相比,QT组在术后4、6、12、24h 的VAS评分显著降低、BCS评级显著升高、按压次数显著减少(P<0.05)；QT组术后恶心呕吐发生率显著降低(P<0.05)；ST组有3例患者使用镇痛泵以外的镇痛药，QT组无一例使用。结论：羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇术后PCIA可有效的缓解剖宫产术后疼痛，且不增加不良反应的发生。

剖宫产术后患者伤口及按摩子宫所产生的疼痛是非常剧烈的，给患者带来极大的痛苦。目前临床多采用阿片类镇痛药如舒芬太尼与非甾体类抗炎镇痛药如酮咯酸氨丁三醇联合用药[1]，既产生了强效的镇痛作用又减轻了阿片类药物所引起的不良反应，但此种配伍仍未能很好的抑制按摩子宫所产生的疼痛。羟考酮为阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物,为纯阿片μ和κ受体激动药[2]。该药生物利用度高,镇痛效果好,尤其是对内脏痛有很好的抑制作用，同时不良反应小，在临床上其口服制剂已广泛用于中到重度疼痛的治疗，但其注射剂用于术后镇痛，尤其是静脉自控镇痛(PCIA)的研究资料仍很匮乏。本研究旨在观察羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇在剖宫产术后PCIA的效果及不良反应。

资料与方法

1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准且已签署患者知情同意书，选择行择期剖宫产手术患者60例，ASA I～II级，年龄21～35岁，体重65～85kg，排除有非甾体类药物过敏史、药物或者酒精依赖史、凝血功能异常及术前24h内使用镇痛药物者，所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。按照随机数字表法分为舒芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇组(ST组)和羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇组(QT组)，每组30例。两组患者年龄、体重、手术时间及各时点的BP、HR、SpO2、RR等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 麻醉方法 患者入室后监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)及呼吸(RR)并开放静脉通路。取左侧卧位,于L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺,成功后注入10%葡萄糖与0.75%布比卡因配成的1∶1的重比重液3ml,通过调整床头位置将麻醉平面控制在T8水平,术毕接PCIA 泵。镇痛泵配方：ST组1μg/kg舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司琼10mg；QT组1mg/kg羟考酮+酮咯酸氨丁三醇1.5mg/kg+托烷司琼10mg，均以生理盐水稀释至100ml,所有药量均按患者的校正体重计算。镇痛泵背景剂量均为2ml/h,单次PCIA量为0.5ml/次,锁定时间为15min。

3 观察指标 观察并记录患者术后4、6、12、24、48h的BP、HR、SpO2、RR及视觉模拟评分法(VAS)和舒适评级(BCS)分别检测患者术后镇痛效果[3],同时记录各时段自控镇痛按压的次数、48h内出现的头晕、嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、胃痛、腹胀、皮肤瘙痒等不良反应及使用镇痛泵以外镇痛药的比率。

结 果

1 两组患者VAS评分及BCS评级比较 见表1。与ST组相比,术后4、6、12、24h QT组VAS评分显著降低、BCS评级显著升高(P<0.05)；术后48h两组VAS评分及BCS评级差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后不同时点两组患者VAS评分及BCS评级比较

注：与ST组比较,*P<0.05

2 两组不良反应及使用镇痛泵以外镇痛药的比较 见表2。与ST组相比，QT组在0～4h、4～6h、6～12h、12～24h自控镇痛按压次数明显减少(P<0.05)；24～48h自控镇痛按压次数两组差异无显著性(P>0.05)。QT组术后恶心呕吐发生率显著降低(P<0.05)；两组患者其它不良反应发生率差异无显著性(P>0.05)，无一例发生嗜睡、呼吸抑制；ST组有3例患者使用了镇痛泵以外的镇痛药，QT组未观察到。

表2 两组患者不良反应及使用镇痛泵以外镇痛药的比较 [例(%)]

注：与ST组比较，*P<0.05

讨 论

剖宫产术后手术的伤害性刺激以及前列腺素、缓激肽、组胺等可以通过三个途径来产生痛觉：可以直接刺激神经末梢导致疼痛，可以增强疼痛感受器的敏感度从而导致周围性痛觉过敏，还可增强中枢神经系统对伤害性刺激的敏感性从而产生中枢神经敏化[4]。同时,按摩子宫所产生的宫缩痛也是非常剧烈的,患者往往因为疼痛、拒绝按摩而影响到子宫复旧。目前临床上多提倡多模式镇痛[2-5],即不同的镇痛药物协同或不同的镇痛模式相加,以降低单一用药的剂量和不良反应,不同的药物与模式相加,取长补短,从而增强了镇痛的效能又降低了不良反应的发生率。现多选择的配伍方法为阿片类镇痛药舒芬太尼与非甾体类抗炎药酮咯酸氨丁三醇联合用药[1]，既产生了强效的镇痛又减轻了阿片类药物所引起的不良反应,但此种配伍仍未能很好的抑制按摩子宫所产生的疼痛。

羟考酮为阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物,为纯阿片μ和κ受体激动药，其主要的镇痛机制是激活了中枢神经系统中突触前神经末梢细胞膜的阿片受体,从而产生镇痛作用。除中枢神经系统外,外周神经、交感神经、免疫细胞、胃肠道细胞、生殖系统也表达阿片受体并产生相应效应[2]。脑内μ受体主要分布在与痛觉和呼吸及恶心呕吐相关区域，这也是阿片类药物镇痛的同时产生呼吸抑制及恶心呕吐的原因所在，但羟考酮与μ受体的亲和力不高，仅为吗啡的1/5～1/10。羟考酮也与κ受体结合发挥镇痛作用,特异性κ受体激动剂和基因敲除实验表明,κ受体激动剂对内脏化学刺激引起的疼痛有抑制作用,但对热、炎性和锐痛的抑制作用不明显,同时κ受体激动与μ受体激动不同,较少引起烦躁、无呼吸抑制、躯体依赖和胃肠道蠕动抑制作用[6]。在骨科和肿瘤科手术术后镇痛中发现，羟考酮在术后早期镇痛有巨大优势[7]。舒芬太尼为一种高选择性的μ受体激动剂，镇痛作用是吗啡的一千倍，同时也带来了μ受体激动所产生的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。舒芬太尼κ受体激动作用较弱。酮咯酸氨丁三醇的镇痛机制主要有以下两个方面：①抑制中枢及外周的COX从而减少前列腺素的产生，最终减轻手术所引起的炎症反应及组织水肿；②影响其它神经活性物质的合成及活性，减少了有害的神经活性物质向背根传导从而达到镇痛的目的。酮咯酸氨丁三醇较阿片类药物而言其嗜睡、呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应发生率低，因此其具有很高的安全性，但其单一应用对缓解术后早期的剧烈疼痛作用并不理想[8-9]。

本研究中羟考酮很好的抑制了按摩子宫所引起的宫缩痛,同时减轻了刀口痛,酮咯酸氨丁三醇减轻了手术创伤的炎症反应和组织水肿,因此,与舒芬太尼联合酮咯酸氨丁三醇相比，羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇在术后第一天VAS评分显著降低、BCS评级显著升高且自控镇痛按压次数显著减少。与舒芬太尼相比，羟考酮的弱μ受体亲和力，降低了因μ受体激动所引起的恶心呕吐反应，因此，如本研究所示羟考酮复合舒芬太尼及酮咯酸氨丁三醇减少了舒芬太尼的用量，从而减轻了恶心呕吐的发生率。

综上所述，羟考酮联合酮咯酸氨丁三醇应用于剖腹产术后PCIA，镇痛效果确切,不良反应少，因此，可以安全的应用于术后镇痛。

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(收稿：2014-10-13)

The use of the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients

Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University

( Xi’an 710004) Xiong Hongfei Li Siyuan Liu Hongtao et al

Objective：To evaluate the postoperative analgesia effects of oxycodone in cesarean section patients. Methods：Sixty ASA I or II patients undergoing elective caesarean section were randomly divided into 2 groups (n=30 each)：sufentanil with ketorolac tromethamine group (ST group) and oxycodone with ketorolac tromethamine group (QT group). All of the patients received spinal anesthesia and patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.PCIA solution contained sufentanil (1μg/kg),ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in ST group. Differently, PCIA solution contained oxycodone (1mg/kg)、ketorolac tromethamine (1.5mg/kg) and tropisetron(10mg) in 100 ml of normal saline in OT group. The VAS and BCS scores at 4,6,12,24 and 48 hours after operation were recorded respectively.Side effects of postoperative analgesia,press number of times and the use of analgesic except PCIA within 48 hours were also collected. Results：Compared with ST group, VAS scores and press number of times at 4, 6,12, and 24 hours in OT group after operation were reduced (P<0.05). BCS scores at 4,6,12,and 24 hours in OT group after operation were increased (P<0.05). The incidence of nausea and vomiting after operation in OT group was reduced compared with that in the ST group (P<0.05).There were three people have used analgesic except PCIA in ST group but no one in QT group. Conclusion：Oxycodone with ketorolac tromethamine in PCIA showed an improved postoperative analgesia in caesarean section patients without increasing side effects.

Cesarean section Analgesia,patient-controlled Sufentanil Ketorolac tromethamine Analgesics,opioid

*国家自然科学基金资助项目(31300675)

高等学校博士学科点专项科研基金资助项目(20130201120085)

剖宫产术 镇痛,病人控制 舒芬太尼 酮咯酸氨丁三醇 镇痛药,阿片类

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.043

▲通讯作者