非高密度脂蛋白胆固醇在冠心病风险评估中的价值

张娜娜，冯燕娴

(1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 心内科，安徽 蚌埠 233000)

·综 述·

非高密度脂蛋白胆固醇在冠心病风险评估中的价值

张娜娜1，冯燕娴2

(1.蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 心内科，安徽 蚌埠 233000)

近年来，非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)致动脉粥样硬化(AS)的作用越来越受到关注，以往在国内外有关血脂异常的管理指南中，均将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)视为致AS的主要因素以及进行调脂治疗的第一指标。国内外相关研究比较了non-HDL-C与LDL-C对冠心病发病的预测作用，认为non-HDL-C评估冠心病危险的意义明显优于LDL-C。作者就non-HDL-C在冠心病风险评估中的价值作一综述。

冠心病；非高密度脂蛋白胆固醇；低密度脂蛋白胆固醇；风险评估；文献综述

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)被认为是致动脉粥样硬化(AS)的主要因素及调脂治疗的首要目标，但临床发现,即使患者强化他汀治疗LDL-C达标后，仍然存在心血管病风险，说明LDL-C用于评估冠心病风险中存在不足。近年来，由于非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)能更全面地反映除高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以外的其他脂蛋白胆固醇的代谢变化，其致AS的作用逐渐受到重视，在冠心病风险评估中的价值得到广泛肯定。作者就non-HDL-C在冠心病风险评估中的价值作一综述。

1 LDL-C在评估冠心病风险中的局限性

以往的临床工作中，LDL-C被公认为是评价和预测冠心病风险的主要血脂指标，近年发现其在评估冠心病风险中存在以下局限性。

1.1 LDL-C在检测方面的局限性

有研究表明，LDL-C的直接管理在很多临床实验室中可能不是很标准[1]。LDL-C的测量方法很多，最常用的为直接测量法，但LDL-C的直接测量可能存在误差，这种误差可能会导致血脂在临床检测与调控的不利[2]。直接测定法受甘油三酯(TG)的影响，吴炯等[3]对154例门诊患者进食前后的血液标本进行血脂检测，结果显示进食前后 non-HDL-C的检测值差异无显著性，而LDL-C的水平则明显受到进食因素的影响，这种检测上的误差，使LDL-C的临床应用受到更多挑战与限制。

1.2 LDL-C在评估冠心病风险中的不足

LDL-C被认为是冠心病风险预测和治疗干预的重要指标，调整LDL-C到最佳水平可以减少心血管疾病的风险 。但是其对冠心病风险的评价并不全面，在他汀类药物治疗达标者中仍有很高的冠心病风险，有学者将之称为“残余风险”；一项关于减少non-HDL-C水平对冠心病预防重要性的研究[4]表明 ,non-HDL-C不仅是冠心病风险的预测因子，而且是降低LDL-C治疗后冠心病残余风险的标志物。临床上应用大剂量的调脂药物进一步降低LDL-C并不能消除残余风险，表明LDL-C评价心血管风险有一定的局限性。

尽管LDL-C增高是冠心病的主要危险因素，但并非是单独致AS的脂蛋白，LDL-C之外的以TG为代表的剩余脂蛋白同样具有致心血管病风险。有研究[5]结果显示，血浆TG水平升高可以导致体内凝血因子水平升高，并可使组织型纤溶酶原激活物抑制剂合成增加，抑制纤维蛋白溶解，形成高凝状态，使冠心病危险性升高。富含TG的脂蛋白即极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，特别是其降解的残留颗粒，引起AS的作用极强。中间密度脂蛋白胆固醇(IDL-C)为VLDL-C分解代谢的残基途径所产生，比LDL-C更易进入巨噬细胞内，参与AS的进程。而脂蛋白a(Lpa)可促进泡沫细胞脂肪斑块形成及平滑肌细胞增殖。所以LDL-C虽降到了目标范围却不能阻止AS和冠心病的发生和发展，原因就是因为VLDL及其残基和Lpa仍在发挥作用。

Non-HDL-C由公式TC-HDL-C得出，根据公式可以看出non-HDL-C是除HDL-C以外所有脂蛋白胆固醇的总和。与LDL-C不同，non-HDL-C是定量所有含ApoB的致AS的脂蛋白，除了LDL-C外还包括VLDL-C、IDL-C、Lpa、乳糜微粒(CM)及其残余物，这几乎涵盖了致AS的所有血脂因素。因此，仅考虑LDL-C水平，可能会低估心血管疾病危险。

2 Non-HDL-C与冠心病的形成和病变严重程度具有显著相关性

2.1 Non-HDL-C参与冠心病的形成

Non-HDL-C既然包含了所有致AS的脂蛋白颗粒，其在冠心病形成中就具有重要的临床意义。任洁等[6]采用前瞻性队列研究方法，共纳入29 937名研究对象，对其基线non-HDL-C水平和12年间急性冠心病事件(ACE)、缺血性心血管病事件(ICVD) 、缺血性和出血性卒中的发病危险应用Cox比例风险模型进行分析，结果显示，调整年龄、性别、吸烟、糖尿病、体质指数、收缩压等传统危险因素后，ACE、ICVD事件及缺血性卒中发病的相对危险均随non-HDL-C水平的升高而增加。

国外学者曾对1 611名连续无症状的个体进行研究，在多变量模型中同时控制其余脂质的水平，发现只有non-HDL-C与冠状动脉钙化的关联具有显著的统计学意义[7]。另一项研究[8]结果显示，non-HDL-C与亚临床动脉粥样硬化具有相关性。一项关于高水平的TG和non-HDL-C对日本人脑卒中与心肌梗死影响的研究[9]发现，TG和non-HDL-C的高水平组是低水平组发生脑卒中和心肌梗死风险率的2.55倍，两者在预防心脑血管疾病方面都是重要的参考指标。Robinson等[10]对30项降脂治疗随机对照研究的Meta分析结果显示，non-HDL-C对冠心病的风险预防是一项重要的指标，平均随访4.5年、经他汀类药物治疗的患者显示在non-HDL-C的降低和冠心病的减少之间有着1∶1的巨大获益关系，即降低non-HDL-C可以减少冠心病的患病率。

综合国内外的研究，non-HDL-C可以认为在冠心病的形成中起着重要的作用，是冠心病形成的独立危险因子。

2.2 Non-HDL-C与冠心病的病变严重程度具有显著相关性

国外一项为期11.9年的前瞻性研究[11]发现，non-HDL-C的水平与心肌梗死的严重程度相关。另一项前瞻性研究[12]亦发现，non-HDL-C水平与急性心肌梗死病变程度有明显关系。这些研究说明随着non-HDL-C水平的增高，冠心病的病变会随之加重。我国学者对高水平的non-HDL-C致冠心病病变加重的这一课题也进行了深入的研究。在一项对527例确诊为冠心病且拟安装支架住院患者的回顾性研究[13]结果显示，冠心病组non-HDL-C水平明显高于对照组(P<0.05)，且non-HDL-C水平随冠状动脉病变支数的增多而具有增高的趋势，提示non-HDL-C的水平与冠心病患者病变的冠状动脉支数之间存在显著相关性(P<0.01)，这说明non-HDL-C水平与冠状动脉硬化严重程度相关。

上述研究表明，随non-HDL-C水平的增高冠心病的病变程度亦加重，两者之间具显著相关性。non-HDL-C是一项简易评价和预测冠心病危险性可靠的指标。

3 Non-HDL-C在评估和预测冠心病风险方面优于LDL-C

TC和HDL-C为常规检查，测量易标准化，因而在计算non-HDL-C时无需增加额外费用，只需一个空腹血脂面板就可获得[14]。同时，由于non-HDL-C计算公式中不包括TG，检查时不受饮食因素的影响，免除了空腹采血的弊端。因此non-HDL-C测定简便、快速、无干扰，且临床依从性好，能客观反映血脂代谢情况，是预测和评价心血管疾病危险性的可靠指标。

Non-HDL-C与心血管疾病风险的相关性比LDL-C更密切。Ray等[15]认为，治疗下的non-HDL-C水平与冠心病复发事件相关。国外的一个Meta分析[16]结果显示，在应用他汀类药物治疗的患者中，non-HDL-C与主要心血管事件相关性比LDL-C更强， 并且non-HDL-C与LDL-C相比可能是更合适的调脂治疗目标。有研究[17]表明，non-HDL-C预测冠心病风险的能力优于LDL-C，而且不管LDL-C水平如何，那些non-HDL-C高的人仍有患冠心病的高风险；在这项研究中学者们还发现non-HDL-C不仅解释了冠心病风险与LDL-C相关，而且证明了其自身比单一的LDL-C水平提供了更多关于冠心病风险与增高的血脂水平有关的信息。

国内学者李渊等[18]研究表明，non-HDL-C对高血压合并糖尿病者心脑血管病发生的预测价值要优于LDL-C。张鹏睿等[19]按空腹血糖高低将6 341例患者分为血糖正常组和血糖升高组，结果证实不管患者血糖是否升高，在评估血脂异常患者心血管病风险和降脂的疗效方面，non-HDL-C都是不弱于LDL-C的有效临床指标。众多循证医学证据显示，non-HDL-C比LDL-C对冠心病的发生有更好的预测评价作用，它不仅更有助于预测心血管事件的发生，而且还是更恰当的他汀类药物治疗的目标。

4 总 结

综上所述，non-HDL-C是一项包含了所有致AS脂蛋白颗粒的指标，其临床检测简便、结果无干扰。同时，non-HDL-C水平与冠心病的严重程度具有显著相关性，在预测评估冠心病风险方面的价值也优于LDL-C。2014年美国国家脂质学会(NLA)[20]首次建议将non-HDL-C和LDL-C作为首要的血脂管理指标，且认为前者优于后者。临床工作中对于冠心病患者，不仅要重视LDL-C水平，还要根据non-HDL-C的水平评估其危险性，尤其对于LDL-C已经达标者。在临床实践中，可将non-HDL-C作为预测和评估冠心病风险和血脂干预管理治疗的新靶标。

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2014-11-08

2015-02-11

张娜娜(1987-)，女，山东临沂人，在读硕士研究生。E-mail:lyzhangnana@126.com

冯燕娴 E-mail:ahbbfyx@163.com

张娜娜，冯燕娴.非高密度脂蛋白胆固醇在冠心病风险评估中的价值[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：462-465.

R541.4

A

1671-6264(2015)03-0462-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.033