革兰阴性菌与革兰阳性菌致腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征

刘德玲,张苗，,蒋春明,孙琤,王娟

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院 肾内科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科，江苏 南京 210008)

·论 著·

革兰阴性菌与革兰阳性菌致腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征

刘德玲1,张苗1，2,蒋春明2,孙琤2,王娟2

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院 肾内科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科，江苏 南京 210008)

目的:探讨革兰阴性菌(G-菌)与革兰阳性菌(G+菌)所致腹膜透析相关性腹膜炎的临床特点，以期指导腹膜透析，为预防G-菌腹膜炎的发生及诊疗提供参考。方法:对83例次腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料进行分析，将G-菌与G+菌感染腹膜炎患者的临床表现、实验室检查、治疗转归作比较。结果：83例次腹膜透析相关性腹膜炎中57例次为细菌性腹膜炎，其中G-菌腹膜炎(G-菌组)20例次(占35.1%)，G+菌腹膜炎(G+菌组)37例次(占64.9%)，G-菌组治愈率低(65%vs89%，P<0.05)。两组间血清钾、C反应蛋白、透析龄、透析液有核细胞数及血中性粒细胞比例差异均有统计学意义(P<0.05)，而年龄、性别、糖尿病比例、血白蛋白、血尿素氮及血钠、氯、磷、钙差异均无统计学意义(P>0.05)。G-菌组主要致病菌为大肠埃希菌(8例，40%)、肺炎克雷伯菌(4例，20%)，阴沟肠杆菌(3例，15%)，弗劳地柠檬酸杆菌(3例，15%)，对亚胺培南和丁胺卡那的耐药率分别为0和5%；G+菌以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主，对万古霉素的耐药率为0。结论：G-菌所致腹膜透析相关性腹膜炎较G+菌炎症反应重，治愈率低，丁胺卡那可作为初始治疗方案的首选用药。

腹膜透析；革兰阴性菌腹膜炎；临床分析

腹膜透析相关性腹膜炎是维持性腹膜透析患者最常见和严重的并发症之一，反复腹膜炎发生可致腹膜硬化和透析功能丧失[1]，导致患者退出腹透、拔管、甚至死亡。随着外部连接系统的改良、腹透技术的提高、随访和培训的加强，腹膜炎发生率有所下降，但其仍然是当前导致腹膜透析技术失败的主要原因之一[2-3]。近年来，由于革兰阳性菌(G+)菌腹膜炎发生率的明显降低，从而使革兰阴性菌(G-)菌腹膜炎的比例呈上升趋势[4]。作者通过回顾性调查分析，探讨G-菌与G+菌所致腹膜透析相关的腹膜炎的临床特点,着重探讨G-菌腹膜炎的临床特征，从而为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

鼓楼医院肾内科2011年1月至2014年4月收治腹膜透析相关性腹膜炎83例次，其中培养阳性者61例次，我们对其中57例次细菌性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。57例次细菌性腹膜炎中G-菌感染20例次(G-菌组)，G+菌感染37例次(G+菌组)。回顾性分析内容包括研究对象的人口学资料，临床表现、潜在诱因，透析时间(透析龄)，腹膜炎发作时透出液常规、血白细胞、血中性粒细胞比例、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、C反应蛋白、电解质等，以及相关的治疗及转归。

1.2 腹膜炎的诊断

诊断标准参照2010年ISPD 指南[5]。怀疑发生腹膜炎时即留取透出液标本(透出液留腹时间>4 h)，行细胞计数及分类，并进行培养，即取10 ml透出液直接注入血培养瓶，接种血培养基，于35 ℃温箱培养16～18 h。药敏试验采用纸片扩散法，判断标准参照NC-CLS2004标准。

1.3 腹膜炎相关定义

腹膜炎初始治疗有效标准为治疗3 d内腹膜炎症状缓解，透析液有核细胞计数<100×106L-1，且中性粒细胞<50%；治愈标准为腹膜炎治疗后完全缓解， 无需抗生素治疗，30 d 内无复发。腹膜炎复发定义为在前1 次腹膜炎抗生素治疗结束4 周内再次发生腹膜炎， 且与前次腹膜炎感染致病菌相同或培养阴性。腹膜炎再发定义为上一次腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同。腹膜炎重现为上一次痊愈后4周后再次发作，致病菌相同。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基本资料见表1。

表1 两组患者基本资料

与G+菌组比较，aP<0.05

2.2 病原菌培养结果见表2。

表2 病原菌的培养结果

注：括号内为百分比

2.3 病原菌药敏结果见表3。

表3 病原菌药敏试验

2.4 两组临床表现

G-组和G+组表现为发热的患者均有6例次，有腹痛表现者分别为13、20例次，腹透液浑浊者分别为17、28例次，腹泻者分别为8、5例次。导致腹膜炎发生的原因：换液操作不规范分别为3、13例次，短管脱落及断裂0、2例次，腹泻6、3例次，诱因不明者11、19例次。

2.5 两组实验室检查见表4。

表4 两组实验室检查结果比较

与G+菌组比较，aP<0.05

2.6 治疗及转归

20例次G-菌腹膜炎13例次治愈，4例转血透，1例复发，2例死亡，未见再发者；而37例次G+菌腹膜炎中治愈33例，复发1例次，再发1例次，转血透2例。G-菌组治愈率明显低于G+菌组(65%vs89.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。G-菌组复发率和转血透率均高于G+菌组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前腹膜透析相关性腹膜炎仍是腹膜透析患者常见的并发症，腹膜炎的发生率因国家和地区而存在差异。随着腹透相关技术的改善及管理的加强，目前腹膜炎的发生率已明显下降，2010ISPD[5]指出，腹膜炎发生率应小于1次/18患者·月。本研究中腹膜炎的发生率为1次/50.13患者·月，远低于该数值。近年来腹膜炎发生率总的来说有下降趋势，但G+菌腹膜炎发生率的下降明显，而G-菌腹膜炎的比例仍呈上升趋势，故其临床特征值得我们进一步探讨。

本研究中G-菌腹膜炎比例为35.1%，高于国内及国外的一些相关报道[6-7]。既往已有相关报道表明,G-菌感染腹膜炎较G+菌感染腹膜炎的预后差[8]。我们的研究结果提示，G-菌组的炎症反应指标如C反应蛋白、腹水有核细胞计数及血中性粒细胞比例均较G+菌组高，提示其炎症反应较重。而且大多G-菌腹膜炎患者的腹痛较剧烈，在有效的治疗方案下，治疗反应差，治愈率明显低于G+组，其中转血透及死亡的比例也较高。腹膜炎的致病菌分布因血透中心和地区因素而存在一定差异。本中心感染腹膜炎的G-菌菌种主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，与国内其他中心报道一致；而国外报道[9]则为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。药敏试验结果提示，G-菌对亚胺培南耐药率最低，丁胺卡那较低，对头孢他定耐药率达23.5%。故头孢他啶已不适合作为本中心初始治疗的一线用药，未来腹膜炎的初始治疗方案可考虑将丁胺卡那作为联合方案的一线用药。国内外G+菌的菌种主要为葡萄球菌属，我们研究中表皮葡萄菌是占比例最大的G+菌，万古霉素及替考拉宁耐药率低，仍可作为抗感染治疗联合方案的一线用药。

低钾血症是腹膜透析患者的并发症之一，发生率为20.3%～36%[10-11]。本研究中，腹膜炎发生时两组平均血钾水平均低，总体低血钾比例为45.6%，G-菌组血钾水平明显低于G+菌组。Chuang等[10]进行的一项回顾性研究提示，腹膜炎低钾血症组中肠源性细菌感染比表皮细菌感染多，而肠源性杆菌主要为大肠埃希菌和克雷伯杆菌， 故我们认为明显的低钾血症参与了G-菌感染的发生。我们的数据显示G-菌组透析龄明显长于G+菌组,长透析龄患者一般操作较规范，较少出现接触污染，而接触污染多为G+菌感染，如表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌等。而且慢性肾脏病和长期腹膜透析丢失及炎症反应可致营养状态不佳、防御功能减退，故我们认为G-菌腹膜炎可能与机体的内在因素有关，而不是外在的操作不当、污染等。

综上所述，G-菌腹膜炎发生的比例较高，其炎症反应较G+菌腹膜炎更重、预后更差，需引起足够的重视。明显的低钾血症、长透析龄更容易致G-菌感染，未来可考虑将丁胺卡那作为联合方案的一线用药。

[1] YEOUNGJEE C,DAVID W J,Peritoneal dialysis-related peritonitis:towards improving evidence,practices,and outcomes[J].Am J Kidney Dis,2014,64(2):278-289.

[2] KIM D K,YOO T H,RYU D R,et al.Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis:a single center′s experience over one decade[J].Perit Dial Int,2004,24(5):424-432.

[3] 杨杰,张炜炜,万成龚,等.91例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌耐药性分析及其与预后的关系[J].中国血液净化,2013,12(11):590-593.

[4] FONTAN P M,CAMBRE H D,RODRIGUEZ-CARMONA A,et al.Treatment of peritoneal dialysis-related peritonitis with ciprofloxacin monotherapy:clinical outcomes And bacterial susceptibility over two decades[J].Perit Dial Int.2009，29(3):310-318.

[5] LI P K,SZETO C C,PIRAINO B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.

[6] 詹周兵,石永兵,沈华英,等.236例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌分布及耐药性分析[J].中华肾脏病杂志,2014,30(3):195-200.

[7] HUANG S T,CHUANG Y W,CHENG C H,et al.Evolution of mierobiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Clin Nephrol,2011,75(5):416-425.

[8] TROIDLE L,GORBAN-BRENNAN N,KLIGER A et al.Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis[J].Am J Kidney Dis,1998,34(4):623-628.

[9] SHEMIN D,MAAZ D.Gram-negative peritonitis in peritoneal dialysis:improved outcome with intraperitoneal ceftazidime[J].Perit Dial Int,1996,16(6):638-641.

[10] CHUANG Y W,SU K H,YU T M,et al.Hypokalaemia:an independent risk factor of Enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patients[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(5):1603-1608.

[11] SZETO C C,CHOW K M,KWAN B C,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients:prevalence and prognostic implication[J].Am J Kidney Dis,2005,46(1):128-135.

Clinical characteristics of Gram-negative and Gram-positive peritoneal dialysis related peritonitis

LIU De-ling1，ZHANG Miao1，2，JIANG Chun-ming2，SUN Cheng2，WANG Juan2

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing21008，China；2.DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing21008，China)

Objective: To compare the clinical characteristics of gram-negative peritonitis with gram-positive peritonitis in order to guide the peritoneal dialysis， prevent gram-negative peritonitis， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods: The data of eighty-three episodes of peritoneal dialysis peritonitis were retrospectively analyzed. The clinical symptoms， laboratory tests and treatment effect of gram-negative peritonitis were compared with those of gram-positive peritonitis. Results: There were 57 episodes of peritoneal dialysis related peritonitis caused by bacteria during the observation time among the 83 peritonitis， Among them，20(35.1%) episodes were gram-negative cases， 37(64.9%) were gram-positive peritonitis. The cure rate of gram-negative peritonitis was lower than gram-positive peritonitis (65%vs89%，P<0.05). Serum potassium， C-reactive protein， peritoneal dialysis time and white blood cells in dialysis effluent， polymorphonuclear cells in blood were significantly different between the two groups (P<0.05). There was no difference in age， sex， proportion of diabetes， albumin， blood urea nitrogen and serum natrium， chlorine， phosphorus, calcium between the two groups. The pathogenic bacterium of gram-negative peritonitis were 8Escherichiacoli(40%)， 4Klebsiellapneumoniae(20%)， 3Enterobactercloacae(15%)，and 3Citrobacterfreudii(15%). The drug resistance rate of gram-negative bacteria to imipenem and amikacin was 0 and 5%. Common pathogenic bacterium of gram-positive peritonitis wereStaphylococcusepidermidis，StaphylococcusaureusandStaphylococcushaemolyticus， None of them was resistant to Vancomycin. Conclusion: The inflammation of gram-negative peritonitis is more severe than gram-positive peritonitis， The cure rate is low. Amikacin can be an effcective medicine on initial treatment of gram-negative peritonitis.

Peritoneal dialysis; Gram-negative peritonitis; clinical analysis

2014-12-09

2015-01-30

刘徳玲(1988-)，女，山东临沂人，在读硕士研究生。E-mail:summer2623@163.com

张苗 E-mail:zmslp@medmail.com.cn

刘德玲，张苗，蒋春明，等.革兰阴性菌与革兰阳性菌致腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：411-414.

R656.41；R459.5

A

1671-6264(2015)03-0411-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.020