彩色多普勒超声诊断宫内妊娠合并宫外妊娠的临床价值

荆秀娟，周怀君，茹彤，顾燕，杨燕，徐燕，李书琴

(1.江苏省产前诊断中心，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 妇产科，江苏 南京 210008)

·论 著·

彩色多普勒超声诊断宫内妊娠合并宫外妊娠的临床价值

荆秀娟1，周怀君2，茹彤2，顾燕1，杨燕1，徐燕1，李书琴1

(1.江苏省产前诊断中心，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 妇产科，江苏 南京 210008)

目的:探讨彩色多普勒超声检查对宫内妊娠合并宫外妊娠的诊断价值。方法:回顾分析2010年1月至2013年12月收治的19例体外受精-胚胎移植术后临床诊断为宫内妊娠合并宫外妊娠患者的术前彩色多普勒超声图像特征，并随访其预后。结果:19例患者中，术前超声诊断为宫内妊娠合并宫外妊娠18例(合并宫角妊娠8例，合并输卵管妊娠10例)，1例漏诊。19例患者均住院手术治疗并进行随访，其中13例宫内妊娠已分娩或继续妊娠，2例行手术终止妊娠(1例因胚胎枯萎行手术终止妊娠，1例因难免流产行手术终止妊娠)，2例自然流产，2例失访。结论：彩色多普勒超声对诊断宫内妊娠合并宫外妊娠有重要价值，能够及早发现宫内妊娠合并宫外妊娠并指导临床处理。

异位妊娠；宫内妊娠合并宫外妊娠；彩色普勒超声

Clinical value of color Doppler ultrasound sonography in

diagnosis of heterotopic pregnancy diagnosis

JING Xiu-juan1，ZHOU Huai-jun2，RU Tong1，GU Yang1，

异位妊娠(EP)是妇产科最常见的急腹症之一，也是导致不良妇产科结局的重要原因。在自然妊娠中，异位妊娠发生率约为1%[1]。上世纪80年代后期辅助生殖技术(assisted reproductive techniques， ART) 的进步和广泛开展在给广大不孕妇女带来福音的同时，宫内妊娠合并宫外妊娠( heterotopic pregnancy， HP)发生率也日趋增高，达到1%～3%[2-3]，使HP由自然妊娠中罕见病理的妊娠更频繁的进入妇产科医师的视野。HP是指2个或多个胚胎在生殖系统内的不同部位同时着床发育，其中至少一个属于宫内妊娠，其余的为EP，其发生率在自然妊娠中占1/8 000～1/30 000[4]。随着ART技术的开展，其发生率上升至1/100～1/500[5]。对HP早期及时诊断及处理可以获得较好的妊娠结局，因此提高对HP的认识，尽量避免误诊、漏诊而延误了最佳治疗时机十分重要。作者对19例HP患者的超声检查结果、宫内妊娠结局及手术病理学结果进行回顾性分析，以探讨彩色多普勒超声在HP诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010年1月至2013年12月在鼓楼医院行人工授精-胚胎移植术后临床确诊为宫内妊娠合并宫外妊娠的患者，共19例。超声检查时间:人工授精-胚胎移植术后常规检查，平均为28 d。患者平均年龄(30.1±4.7)岁；初次妊娠者7例，有生育史或异位妊娠病史者12例；临床表现为不规则阴道流血者8例，下腹部不规则疼痛8例，无明显临床症状者10例。

1.2 仪器与方法

1.2.1仪器 采用Aloka α10、Voluson730及Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0 MHz。腹部探头频率为3.5～5.0 MHz、阴式探头频率为5～9 MHz。

1.2.2方法 腹部超声检查时，患者适度充盈膀胱，取仰卧位，用腹部探头对盆腔进行多方位多切面全面扫查。阴式超声检查时，患者排空膀胱，取截石位，阴道探头表面涂耦合剂并套上避孕套，将探头置入阴道穹隆部位。观察(1)子宫及妊娠囊情况，包括子宫大小、内膜厚度，是否存在妊娠囊及其个数、有无卵黄囊或胚芽及胎心搏动，妊娠囊与内膜的关系等，(2) 宫颈、宫角、宫旁、卵巢是否存在异常包块，同时观察异常包块的大小、形态、内部回声及血流情况，了解腹盆腔内有无积液。

2 结 果

鼓楼医院2010年1月至2013年12月收治体外受精-胚胎移植术后发生异位妊娠共256 例，其中19例发生HP，占EP的7.4%。对临床手术确诊的19例HP患者术前超声检查结果显示:宫内妊娠合并宫角妊娠者8例，其中宫角妊娠孕囊完整型7例(如图1)，包块型(流产型或破裂型)1例；宫内妊娠合并输卵管妊娠者10例，其中输卵管妊娠孕囊完整型6例(如图2)，包块型(流产型或破裂型)4例；1例本院超声漏诊，超声提示为宫内妊娠5周+，双侧卵巢增大(卵巢三条径线之和>100 mm)，双侧附件区未发现异常，宫内妊娠约8周时因发生腹腔内出血急诊手术确诊为宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠。19例HP患者中，1例因胚胎枯萎行手术终止妊娠，1例因难免流产行手术终止妊娠，2例宫内妊娠自然流产，13例宫内妊娠已分娩或继续妊娠，2例失访。

胚胎移植术后25 d，妊娠囊大小提示宫内妊娠及宫角妊娠均为5周+

图1 宫内妊娠及宫角妊娠超声图像

胚胎移植术后37 d，妊娠囊大小提示宫内妊娠7周+，同时右侧附件区可见宫外孕活胎

图2 宫内妊娠合并输卵管妊娠超声图像

3 讨 论

3.1 HP的病因及诊断

HP与异位妊娠、多胎妊娠有相同的病因，即任何能导致异位妊娠或多胎妊娠的因素均可导致HP的发生[3，6]，其中输卵管因素导致的不孕是发生异位妊娠的高危因素，尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎。而促排卵药物、体外受精-胚胎移植术(IVF)植入多个胚胎是导致多胎妊娠的重要因素，如这些同时存在，则HP的发生率大大增加[2-3，7]。

Reece等[8]提出HP的四联征:(1) 子宫增大符合停经月份；(2) 子宫增大伴卵巢有2个黄体发育；(3) EP术后无撤退性阴道出血，妊娠症状持续存在；(4) 宫内孕伴不明原因腹腔内出血，甚至休克。本组病例中，发生不规则阴道流血者8例(38%)、发生下腹部不规则疼痛8例(38%)，3例无明显临床症状。因此，当接受ART治疗的患者出现下腹痛或阴道少量流血时，应高度警惕HP的发生。

3.2 彩色多普勒超声诊断HP的价值

超声检查是HP诊断的重要依据。HP的典型超声表现:宫腔内可见妊娠囊，同时宫腔外也可见妊娠囊回声，但仅有41%～84%的 HP具有典型的超声表现而被确诊[9]。HP的异位病灶超声表现分为直接征象和间接征象：直接征象为可见异位妊娠的妊娠囊、卵黄囊甚至胚芽和胎心搏动，间接征象包括混合型回声的包块、腹盆腔积液，因其超声表现多样性导致了超声诊断的不确定性。在超声检查中，往往可能存在下列问题:(1) 妊娠时间较短，且宫腔外着床的妊娠囊发育常落后于宫腔内，超声检查易漏诊；(2) 超声可见宫内妊娠时，超声医师忽略了对宫角、宫旁、双侧卵巢及输卵管的检查；(3) 对于合并有卵巢黄体囊肿、卵巢过度刺激综合征的患者，增大的卵巢或囊肿掩盖了输卵管的异常，大大增加了诊断的难度[10]；(4) 异常的附件包块被误诊为生理性的卵巢囊肿等。本研究中漏诊病例为宫内妊娠5周+，孕周较小，双侧卵巢因过度刺激增大，导致附件区探查相对困难。

随着超声诊断设备的进步，超声检查尤其经阴道超声(TVS)检查从很大程度上提高了EP及HP的诊断率。但由于宫外妊娠囊有完整型、破裂流产型，内出血量多少等不同而导致声像图复杂多样，致使非典型病例的诊断存在较大困难，因此，我们要能够鉴别各种不同声像图，从而尽早明确诊断[11-13]。

经腹部超声(TAS)与TVS检查各有利弊：前者扫差范围大，便于观察腹盆腔积液、子宫、包块及其相互关系等，但探头频率较低，图像质量低于TVS，干扰因素较多；后者显示率高，图像清晰，干扰因素少，能清晰分辨包块内容物及周围组织关系，缩小了妊娠盲区(停经4～6周)，与TAS比较明显提高了EP诊断的敏感性。本研究中19例患者均常规行TVS检查，其中5例经阴道超声远场显示不清者，联合经腹部超声检查发现了异常病灶。提示应将TAS与TVS灵活结合进行EP、HP的诊断，对于阴道出血多、拒绝行TVS的患者，亦可以结合经直肠超声检查来明确诊断[14-15]。

HP宫内妊娠能否成功存活与手术时机及术前孕妇身体状况有极大关系。彩色多普勒超声尤其经阴道联合经腹部超声检查提高了EP、HP 诊断的敏感性，能够有助于异常情况的早发现、早诊断 ，可使手术对宫内胎儿的影响减至最低[16]。经及早诊断及积极治疗，本组患者中14例宫内妊娠未受到负面影响，有望获得完满的妊娠结局。

综上所述，HP是一种罕见的孕早期妊娠并发症，对孕妇危害较大，发生率也随着辅助生育技术的普及而大大提高。这要求超声医师提高对HP的认识， 在超声检查时仔细观察附件区包块特征，必要时动态监测，力求早期诊断，以期帮助临床确定治疗方案、减少宫外孕破裂大出血、提高宫内胚胎的存活率。

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YANG Yan1，XU Yan1，LI Shu-qin1

(1.ThePrenatalDiagnosisCenterofJiangsuProvince，Nanjing210009，China；2.DepartmentofGynecologyand

Obstetrics，DrumTowerHospital，NanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210009，China)

Objective: To investigate the value of Color Doppler ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy. Methods: The data of sonographic characteristics of 19 patients diagnosed as heterotopic pregnancy by surgery and pathology were analyzed retrospectively and the prognosis were observed. Results: Among the 19 patients， 18 were diagnosed by preoperative ultrasound as heterotopic pregnancy (8 cases of uterine horn pregnancy， 10 cases of tubal pregnancy)， 1 case was missed diagnosed. All of the 19 patients were hospitalized for proper treatment， among them 13 cases had continued gestation， some of them had delivered intrauterine pregnancy so far; 2 cases underwent surgical termination of intrauterine pregnancy(nonviable embryo and inevitable abortion respectively); 2 cases had abortion and 2 cases were lost to follow-up. Conclusion: Color Doppler ultrasound sonography is significant in the discovery and diagnosis of heterotopic pregnancy， which provide proper guidence for clinical treatment.

ectopic pregnancy; heterotopic pregnancy; color Doppler ultrasound sonography

2014-10-20

2015-01-20

荆秀娟(1982-)，女，山东济宁人， 在读硕士研究生，住院医师。E-mail:jxj0208@163.com

茹彤 E-mail:15380951881@163.com

荆秀娟，周怀君，茹彤，等.急腹症的临床处理[J].东南大学学报:医学版，2015,34(3):393-396.

R445.1; R174.22

A

1671-6264(2015)03-0393-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.015