恶性外周神经鞘膜瘤10例临床病理学分析及文献复习

林雪梅，聂佳，廖颖，袁聪

(1.川北医学院 病理教研室，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院 消化内科，四川 南充 637000)

·论 著·

恶性外周神经鞘膜瘤10例临床病理学分析及文献复习

林雪梅1，聂佳1，廖颖1，袁聪2

(1.川北医学院 病理教研室，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院 消化内科，四川 南充 637000)

目的:探讨恶性外周神经鞘膜瘤(MPNST)的组织起源、病理学形态特点及鉴别诊断。方法:应用光学显微镜及免疫组化方法观察10例MPNST的病理形态特点及免疫组织化学表型，并进行临床病理学分析及文献复习。结果：10例MPNST中男7例，女3例；年龄31～71岁，平均年龄45.6岁；肿瘤发生部位为四肢(3例)、消化道(2例)、腹腔(2例)、鼻腔(1例)、腹股沟(1例)、硬膜外(1例)；肿瘤直径为1.5～15 cm，瘤体呈结节状，部分有包膜，其中1例肿瘤伴有出血、坏死。肿瘤组织学表现为梭形细胞肉瘤，1例伴有坏死，2例伴有异源性成分。免疫组化检测显示肿瘤细胞表达神经标志物，S-100和NSE阳性，2例伴有异源性成分者Myoglobin阳性。结论：MPNST组织结构变异大，可以通过肿瘤的发生部位、形态学特点，并结合免疫组化染色与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等相鉴别。

恶性外周神经鞘膜瘤；形态学；免疫组化；文献复习

恶性外周神经鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor， MPNST)是一种具有神经分化潜能的软组织恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的5%～10%[1]，其形态多样，易与其他软组织恶性肿瘤混淆，需结合HE染色后光镜和免疫组化检测才能确诊。作者报道了10例恶性外周神经鞘膜瘤，并结合文献复习，对其组织起源、病理形态特点及鉴别诊断进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年至2013年收治MPNST 10例，其中男7例，女3例，年龄31～71岁，平均年龄45.6岁；肿瘤发生部位为四肢(3例)、消化道(2例)、腹腔(2例)、鼻腔(1例)、腹股沟(1例)、硬膜外(1例)；表现为肿块，或伴有自觉症状。其中2例发生于四肢的病例为外院手术包块切除后于半年内复发、且生长迅速者。

1.2 方法

所有标本均用10%中性福尔马林溶液固定，石蜡包埋，5 μm厚切片，HE染色，免疫组化采用链霉素抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法:二甲苯脱蜡，微波抗原修复，0.3% H2O2阻断内源性过氧化物酶，血清封闭，分别滴加各种一抗抗体，冰箱内4 ℃过夜，依次滴加二抗和链霉卵白素，DAB显色，苏木素复染，盐酸酒精分化、脱水、透明封片。用已知阳性切片作阳性对照，用PBS液代替一抗作阴性对照。所用一抗抗体包括S-100、Vimentin、NSE、CK、EMA、Myoglobin、Desmin、CD117、CD34、SMA和Ki-67，抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结 果

2.1 大体观察

肿瘤直径为1.5～15 cm。瘤体呈结节状，境界清楚，少数有包膜；切面呈灰白、实性、质嫩或质硬，部分肿块伴有出血、坏死。

肿瘤组织学表现为梭形细胞肉瘤。镜下肿瘤细胞弥漫生长，部分区域排列呈束状、旋涡状或栅栏状，部分区域结构散乱，可见疏松和细胞致密区交替排列。细胞部分形态呈长梭形或短梭形，胞浆丰富，淡红，核呈长/短梭形，深染，两端较顿，可见明显核仁，且核分裂像易见(核分裂像>4个·HPF-1，图1)；部分细胞呈圆形或多角形，胞浆丰富，淡红或透亮，核大而深染，部分核偏位，可见少量核仁。1例MPNST伴有坏死(图2)，2例MPNST伴有异源性成分(恶性蝾螈瘤，图3)。

2.3 免疫组化检测

10例MPNST中，Vimentin均呈弥漫阳性；5例S-100弥漫阳性，3例呈灶性阳性(但2例阴性者NSE均呈阳性)；5例NSE呈阳性；3例CK、EMA呈阳性；2例Myoglobin呈阳性；1例Desmin呈阳性；CD117、CD34、SMA均呈阴性；Ki-67阳性率约10%～50%。

3 讨 论

3.1 MPNST的组织起源

MPNST是临床上较少见的软组织恶性肿瘤，占全身软组织恶性肿瘤的6.3%[2]。瘤细胞呈波浪状，细长、弯曲，栅栏状及车辐状排列以及异源性成分分化均提示肿瘤细胞起源于雪旺细胞。同时，研究已证明，原始的神经脊细胞具有多向分化潜能，除可向神经鞘细胞分化外，还可向间叶和上皮成分分化，因此有人认为MPNST中多种分化成分均来源于原始神经脊细胞[3-6]。本组中肿瘤细胞部分区域排列呈束状、旋涡状或栅栏状，部分区域结构散乱，见疏松和细胞致密区交替排列，同时有2例伴有异源性成分，足见该肿瘤组织起源于多向分化潜能的原始神经脊细胞。

图1 MPNST病理图片 见较多的核分裂像 HE×400

图2 MPNST病理图片 见界限清楚的坏死灶 HE×400

图3 MPNST病理图片 见伴横纹肌肉瘤分化HE×400

3.2 临床特征

下面针对一起500 kV变电站HGIS外置式电流互感器普遍受潮的缺陷进行分析，提出了相应的受潮处理措施和防潮措施，对今后处理类似缺陷具有较大的借鉴意义。

MPNST大部分发生于30～60岁年龄段的成人，男女发病率无明显差异。临床常表现为肿块及伴发的临床症状如疼痛、压迫症状、运动和感觉功能障碍等，症状持续时间为2周～20年，平均3.2年[7]。肿瘤主要发生于四肢、躯干及腹膜后[8]。本组MPNST中3例发生在四肢，2例发生于消化道，2例发生于腹腔，1例发生于腹股沟。肿瘤切面呈灰白色，质嫩，伴有囊性变。

3.3 组织学特征

由于MPNST起源细胞分化的多潜能性，导致MPNST组织学形态多样，大多数MPNST很像纤维肉瘤。本组病例中，肿瘤弥漫生长，瘤细胞形态部分呈长梭或短梭形，胞浆丰富，淡红，核深染，两端较顿，可见明显核仁，且核分裂像易见；部分瘤细胞呈圆形或多角形，胞浆丰富，淡红或透亮，核大而深染，部分核偏位，可见少量核仁。

此外，MPNST还有些特点虽无特异性，但对诊断MPNST有一定的帮助作用:如可见透明带和结节，横切面像巨大菊形团；瘤细胞在神经周围和神经内广泛扩散；出现其他肉瘤少见的间叶或上皮分化异源性成分，如横纹肌母细胞或横纹肌肉瘤，软骨、骨、血管、脂肪及其所形成的肉瘤，或良性和恶性腺体等，少数瘤细胞内外亦可见局灶性色素沉着[9-10]。本组中2例伴有异源性成分(横纹肌肉瘤)分化。

3.4 鉴别诊断

MPNST组织学形态分型包括纤维细胞为主型、上皮样细胞为主型及混合型三种。

纤维细胞为主型的MPNST需与以下肿瘤相鉴别:(1) 纤维肉瘤。纤维肉瘤形态单一，核两端稍尖，且具有更为丰富的胶原，免疫组化S-100染色阴性。(2) 平滑肌肉瘤。后者多位于平滑肌器官和组织中，核两端钝圆，核周有空泡，免疫组化SMA、Desmin染色阳性。(3) 滑膜肉瘤。后者多发生于关节附近，有明显的腔隙形成，细胞间或腔隙见有黏液形成。(4) 间质瘤。后者常发生于胃肠道及腹腔，细胞形态和排列结构多样，免疫组化CD117、CD34染色阳性，但S-100染色阴性。

上皮样细胞为主型的MPNST需与以下肿瘤相鉴别:(1) 恶性黑色素瘤。后者发生的部位更为表浅，细胞大而不规则，核大而深染，核仁明显，免疫组化HMB45、S-100染色阳性。(2) 上皮样肉瘤。后者胶原纤维多，常伴有肉芽肿或坏死结构，免疫组化NSE染色阴性。伴有异源性分化的MPNST需与相应肿瘤进行鉴别。如伴有横纹肌肉瘤分化的MPNST需与横纹肌肉瘤鉴别，后者有较明显的横纹肌分化特征，而前者不明显，且后者免疫组化S-100、CK、EMA染色阴性。

3.5 治疗与预后

MPNST对化疗不敏感[11]，手术切除肿瘤是MPNST的主要治疗手段，术后足量正规放疗是减少手术次数及复发的重要手段。MPNST进展迅速，预后很差。其预后与年龄、肿瘤部位、大小、切除程度、有无家族史有关，平均存活只有44个月[12]。据统计本病5年生存率为53%，10年生存率为34%[13]。

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10 cases of malignant peripheral nerve sheath tumor:a clinicopathologic study and review of literature

LIN Xue-mei1，NIE Jia1，LIAO Ying1，YUAN Cong2

(1.DepartmentofPathology，NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

Objective: To investigate the origin of tissue， pathological features and differential diagnosis of malignant peripheral nerve sheath tumor(MPNST). Methods: The pathological morphology and immunohistochemical features were observed in 10 cases of MPNST by microscopy and immunohistochemistry. The clinicopathologic features was analyzed and the literatures were reviewed. Results: Among 10 cases of MPNST， there were 7 male and 3 female with an age range from 31 to 71 years old， average 45.6 years. Three cases were discovered in limbs， 2 cases in alimentary canal， 2 cases in abdominal cavity， 1 case in nasal cavity， 1 case in groin， and 1 case in epidural respectively. The diameter of tumors was ranged from 1.5-15 cm. The tumors were appeared as nodules， and part of tumors had capsule， additionally， 1 case of tumor was accompanied with hemorrhage and necrosis. Histologically， It was appeared as fusocellular sarcoma， and 1 case was accompanied with necrosis， 2 cases with heterologous components. The immunostaining showed that the neoplastic cells were positive for S-100 and NSE， cells in 2 cases with heterologous compents were positive for Myoglobin. Conclusion: The variability of organization structure are found in neoplastic cells， and the MPNST should be differentiated from fibrosarcoma， leiomyosarcoma，synovial sarcoma and epithelioid sarcoma by immunohistochemistry， combined with the morphological features of tumor and the location of the tumor occurrence.

malignant peripheral nerve sheath tumor; morphology; immunohistochemistry; review of literature

2014-11-27

2015-01-25

四川省教育厅课题基金资助项目(14ZB0205)

林雪梅(1986-)，女，四川内江人，讲师,医学硕士。E-mail:linxuemei7@126.com

袁聪 E-mail:709564580@qq.com

林雪梅，聂佳，廖颖，等.恶性外周神经鞘膜瘤10例临床病理学分析及文献复习[J].东南大学学报:医学版，2015，34 (3):386-389.

R739.43

A

1671-6264(2015)03-0386-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.013