延续护理对缺血性脑卒中患者生活质量影响的研究

马秀芝，马丽萍，孙 鹏，王 浩，郭莉萍，杨寿林，王 维

（玉溪市人民医院，云南玉溪 653100）

随着社会人口的老龄化，脑卒中成为危害我国中老年人群的主要疾病。在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，是人民群众生命健康的第一杀手。更为严重的是，我国有糖尿病人近1亿，高血压患者2.2亿，血脂异常者2亿，超重和肥胖者2.4亿，吸烟者3.5亿，卒中高危人群数量惊人〔1〕。脑卒中不仅发病率、致残率、病死率高，大约半数的脑卒中病人是带着终身残疾出院的，不同程度的功能障碍，严重影响病人的生活质量。由于我国医疗资源有限及病人经济能力的限制，多数病人只能在急性期住院。而现在病人出院之后的生活几乎和医院脱离了联系。大量循证医学证据表明，高血压、糖尿病、高脂血脂、吸烟、酗酒等是脑卒中复发的危险因素〔2〕。云南省玉溪市是中国边疆城市，随着经济的不断发展，患者对健康需求日益增加，2011年玉溪市人民医院开展优质护理以来，健康教育、出院指导及出院随访成为优质护理服务内容的一部分，医院神内二科对2011年出院患者进行满意度的调查，调查结果显示患者出院后遵医行为不高、出院后满意度不理想，并经过大量循证：延续护理可以提高患者满意度、遵医行为等方面指标〔3〕，因此神内二科就此问题作了深入调查，其主要原因是对患者健康教育针对性不强、出院随访单一化，患者接受不好，因此本研究旨在对脑卒中患者实施出院前准备、出院后延续，以提高患者遵医行为、患者满意度、复诊率、降低患者再住院率，提高患者生存质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择卫生部脑卒中筛查与防治基地医院——玉溪市人民医院神经内科2011年1月至2014年4月出院的缺血性脑卒中患者。纳入标准：①符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修订的脑卒中的诊断标准，经CT或MRI证实，年龄45～60岁的患者；②脑卒中首次入院患者；③出院时患者意识清楚、无认知功能障碍或沟通无障碍；④患者及家属自愿参与本研究。排出标准：①严重心、肺、肝脏疾病并发症；②CISS分型中其他原因和不明原因的脑梗死患者；③不合作患者；④肢端残疾、心理疾病。依据随机分组原则，分为对照组及观察组。

对照组选取患者99例，其中男性45人，女性44人，平均年龄（60.4±7.6）岁；观察组患者99例，其中男性47人，女性42人，平均年龄（60.5±7.2）岁。两组患者病史、并发症、一般资料及住院期间用药比较差异无统计学意义（P＞0.05）。性别构成比χ2=0.090，P=0.764。

1.2 方法 对照组住院期间给予常规的健康教育，出院时由护士进行口头和书面健康指导，向患者家属讲解出院后在服药、饮食、功能锻炼等方面的注意事项，出院后给以电话随访。观察组在住院期间由延续护理小组（包括主管医生、责任护士、康复师及营养师）评估，筛查出脑卒中危险因素，根据2010年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南制定，包括：控制高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、动脉粥样硬化等疾病。全程由患者参与，在住院期间，让患者掌握正确服药、危险因素的控制、复诊的时间、继续后期的康复锻炼的方法，改变不良的生活方式，在出院前3 d对患者进行访问，根据患者掌握程度的多少，给以再强化，出院前一天，登记患者出院个人档案（包括：患者姓名、出院时间、住院号、出院诊断、体重指数、血糖及血压水平等危险因素、MRS评分、BI评分），出院后1周、6个月延续性护理小组成员主要是通过电话访问、家庭随访等形式了解患者对脑卒中健康知识的掌握程度、患者的依从性、血糖及血压控制等方面情况，并进行MRS评分、BI评分，满意度评分，对每一次随访存在的问题，采取进一步的干预或改进措施。并确定下次随访的内容及重点。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 患者依从性 患者依从性包括：正确服药、复诊、血压达标率、血糖达标率、运动达标、戒烟；在患者每次复诊时，监测血压、血糖。药物依从性采用 Morisky-Green（MG）〔4〕测评表测量，包含 4个问题，分别为：您是否有时忘记服药；您是否偶尔不注意服药；当你自觉症状改善时，是否停止服药；当你自觉症状更坏时，是否曾停止服药。4个问题答案均为“否”为依从性好，否则为依从性差。其他评估指标定义如下：根据WHO的标准，血压应该控制在≤ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），高血压合并糖尿病或肾病的患者，血压控制在130/80 mmHg之下。因此，定义血压控制率为将血压控制在目标血压以下的患者占总人数的百分比。美国TIA防治指南建议，空腹血糖应＜7 mmol/L〔5〕。定义血糖控制率为将血糖控制在目标值L以下的患者占患者总人数的百分比。戒烟控制率是指抽烟患者已戒烟占抽烟总人数的百分比。戒酒控制率是指喝酒患者已戒酒占喝酒总人数的百分比。运动依从性好是指每周运动的次数＞3次及时间＞30 min。

1.3.2 生存质量 生存质量包括反映日常生活活动能力的BI指数、MRS评分2个观察指标。

1.3.3 卫生服务利用 卫生服务利用包括再住院率、复诊次数。

1.3.4 护理满意度 满意度分为住院护理满意度和出院护理满意度2个指标。

1.4 资料处理与干预 使用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。符合正态分布的计量资料使用（±s）表示，比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料使用中位数±四分位数间距（M±Q）表示，比较采用Mann-Whitney检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BI评分比较 由调查可知，观察组与对照组在出院时的日常生活能力评分相同，在出院后半年，观察组日常生活能力评分明显大于对照组。见表1。

表1 两组患者BI评分比较（M±Q）

表1结果显示：对照组与观察组出院时BI指数评分的Mann-Whitney检验，Z=-0.024，P=0.981，可见观察组与对照组在出院时的日常生活能力评分相同，两组治疗具有可比性；对照组与观察组出院半年后的BI指数评分的Mann-Whitney检验，Z=-3.300，P=0.001，可见观察组与对照组在出院半年后的日常生活能力评分显著不同，且观察组评分大于对照组。

2.2 两组患者遵医行为比较

2.2.1 两组患者血压达标率比较 由比较可知，观察组血压达标率大于对照组，但是差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者血压达标率比较

2.2.2 两组患者血糖达标率比较 由结果可知，观察组血糖达标率大于对照组，但是差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者血糖达标率比较

2.2.3 两组患者规律服药情况比较 由结果可知，观察组规律服药比例大于对照组，差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者规律服药情况比较

2.2.4 两组患者戒烟率的比较 由结果可知，观察组戒烟比例大于对照组，差异具有统计学意义。见表5。

表5 两组患者戒烟率的比较

2.2.5 两组患者戒酒率的比较 由结果可知，两组戒酒比率差异无统计学意义。见表6。

表6 两组患者戒酒率的比较

2.2.6 两组患者运动达标率的比较 由结果可知，观察组运动达标率大于对照组，差异具有统计学意义。见表7。

表7 两组患者运动达标率的比较

2.3 两组患者复诊率的比较 由结果可知，观察组规律复诊比率大于对照组，差异具有统计学意义。见表8。

表8 两组患者复诊率的比较

2.4 两组患者再住院率的比较 由结果可知，观察组6个月再住院率比率小于对照组，但差异无统计学意义。见表9。

表9 两组患者再住院率的比较

2.5 两组患者满意度比较 由结果可知，观察组住院满意度、出院满意度较对照组明显提高，差异具有统计学意义，见表10。

表10 两组患者满意度的比较（M±Q）

表10结果显示：对照组与观察组的住院满意度的Mann-Whitney检验，Z=-7.463，P=0.000，观察组的住院期间满意度明显提高；对照组与观察组出院半年后的出院满意度的Mann-Whitney检验，Z=-10.568，P=0.000，可见观察组与对照组在出院半年后的出院满意度相比差异具有统计学意义，且观察组大于对照组。综上所述，通过干预，患者的住院满意度和出院满意度均有显著提高。

2.6 两组患者MRS比较 由结果可知，观察组与对照组在出院时的MRS评分相同，在出院半年后，观察组与对照组的MRS评分显著不同。见表11。

表11 两组患者MRS的比较（M±Q）

表11结果显示：对照组与观察组出院时MRS评分的Mann-Whitney检验，Z=-1.060，P=0.289，可见观察组与对照组在出院时的日常生活能力评分相近，两组治疗具有可比性；对照组与观察组出院半年后的MRS评分的Mann-Whitney检验，Z=-3.192，P=0.001，可见观察组与对照组在出院半年后的日常生活能力评分显著不同。

3 结论

脑卒中延续护理能显著提高患者规律服药依从性、运动合格率，住院及出院护理满意度；同时提高患者复诊率及患者生存能力，差异有统计学意义。血压达标率及血糖达标率得到提高，但是差异无统计学意义。

4 讨论

延续护理内涵是向患者提供集护理、康复、预防和保健于一体的连续性服务。由于脑卒中具有高发病率、致残率、病死率，因此，做好脑卒中的一级预防、二级预防尤为重要。本研究通过住院期间做好患者出院前准备及出院后延伸，提高患者依从性，从而控制患者血压、血糖、改变不良生活习惯，降低缺血性脑卒中的发病，本调查结果显示：通过做好出院前患者个性化健康教育、让患者在住院期间掌握脑卒中危险因素，出院后通过电话、家庭访视可以提高患者服药依从性，提高患者生活质量，提高患者满意度，但是此次研究发现虽然可以提高患者血压达标率、血糖达标率，但差异无统计学意义。因我院是本市内唯一所三级甲等医院，承担全市危重患者的救治工作，服务社区的时间相对较少，而且我市属于农村城市，农村人口基数大，对健康需求有进一步提升的空间，在调查的部分患者认为按时服药、无主观症状、血压、血糖没有达到目标值也不会引起重视；而且我市少数民族居多，在随访过程发现沟通存在一定问题，部分不良生活习惯很难改变。如何联合社区共同加强患者健康教育，培养良好生活习惯是将来努力的方向之一。周士芬等〔5〕研究提出通过对出院患者进行随访，可降低患者再住院率，本研究中对患者再住院率差异无统计学意义，原因与样本量少及调查时间短存在相关性。

5 综合效益分析

延续性护理是整体护理的一部分及对住院护理的延伸，使出院的患者仍能得到持续的卫生保健，提高生活能力及患者依从性，从而降低患者再住院率，具有良好的社会效益及经济效益。

〔1〕朱昭，徐峰，陈虹.延续护理干预对脑卒中患者生存质量的影响〔J〕.中国当代医药，2013，20（11）：122-123.

〔2〕李葆华，王艳，董玉静，等.缺血性脑卒中患者出院后延续护理干预的效果研究〔J〕.中国护理管理，2014，14（3）：309-312.

〔3〕李明娥，毛艳华，王芸.定期电话随访对缺血性脑卒中患者二级预防的影响〔J〕.滨州医学院学报，2011，34（1）：45-47.

〔4〕吴江，贾建平，崔丽英.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：54.

〔5〕周士芬，李春梅，陈凯琦，等.脑卒中患者出院后电话随访的应用及效果〔J〕.护理管理杂志，2009，9（6）：55-56.