婴幼儿难治性癫痫的手术治疗效果分析

夏桂枝，任榕娜，杨勇辉，梅 珍，杨朋范

儿童癫痫发病率比成人高，年龄越小发病率越高，随年龄增长发病率呈下降趋势［1］。婴幼儿癫痫不仅发病率最高，而且部分对多种抗癫痫药物治疗无效，为药物难治性癫痫。在婴幼儿癫痫病例中，癫痫性脑病占一定比例，如大田原综合征(Ohtahara syndrome)、婴儿痉挛症(West syndrome)、Lennox-Gastaut综合征(LGS)等，从诊断一开始即为难治性癫痫，因此又被称为灾难性癫痫［2］。近年来，随着小儿癫痫外科的发展，外科手术为婴幼儿难治性癫痫的治疗带来了希望。为探索婴幼儿难治性癫痫手术治疗的效果、安全性及致痫灶病理类型，我们回顾性分析2010年1月－2014年6月在我院神经外科癫痫中心进行手术治疗的婴幼儿难治性癫痫11例的病例资料，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组11例，男7例，女4例;年龄9个月～2岁10个月;发病年龄:＜1岁4例，1～2岁4例，＞2岁3例，发病最早为生后第2天;发作类型:全面性强直阵挛发作2例，阵挛发作1例，复杂部分性发作继发全面性强直阵挛发作4例，复杂部分性发作继发全面性强直发作2例，简单部分性发作继发全面性强直发作1例，婴儿痉挛症1例。智力测试:8例智力低下，3例智力正常。所有病例均为药物难治性或病情进行性加重经评估可能发展为药物难治性，家长均强烈要求手术。随访时间6～29个月，平均15.63个月。

1.2 术前评估 致痫区定位:头颅MRI+视频脑电图定位2例，头颅MRI+视频脑电图+PET-CT定位8例，头颅MRI+视频脑电图+PET-CT+颅内电极埋置术定位1例。枕叶病变1例，额叶病变1例，颞叶病变6例，多个脑叶3例。

1.3 手术治疗 左侧枕叶致痫灶切除术1例，左侧额叶致痫灶切除术1例，右侧前颞叶海马杏仁核切除术2例，左侧前颞叶海马杏仁核切除术3例，左侧颞叶海绵状血管瘤切除术1例，左侧枕顶叶致痫灶切除术1例，胼胝体前部切开术2例。

2 结果

2.1 并发症 8例患儿术后2～3 d出现中度发热症状，经物理降温或口服退热药物后热退。因患儿年龄小，不能配合视野检查，有无视野缺损不能明确。未发现其他手术并发症。

2.2 病理及免疫组化结果 节细胞胶质瘤1例，海绵状血管瘤1例，胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤1例，海马硬化2例，局灶性皮质发育不良4例，2例行胼胝体前部切开术，未行致痫灶切除。

2.3 术后随访结果 随访6～29个月，随访结果按Engel分级:8例Ⅰ级，1例Ⅱ级，2例Ⅲ级;节细胞胶质瘤1例，海绵状血管瘤1例，胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤1例，海马硬化2例，手术治疗效果均达到EngelⅠ级;局灶性皮质发育不良4例，2例达到EngelⅠ级，1例EngelⅡ级，1例EngelⅢ级;2例行胼胝体切开术，1例达到EngelⅠ级，1例达到EngelⅢ级。

3 讨论

频繁的癫痫发作包括全面性和局灶性发作均会影响患儿的智力发育［3］，抗癫痫药物的应用也会加重神经系统的损害，同时发育期的脑组织有很大的可塑性，早期手术不仅有利于控制癫痫发作，还可改善患儿认知功能和神经系统的发育［4-5］，因此目前对儿童难治性癫痫主张尽可能早期手术治疗。婴幼儿难治性癫痫发病早、发作频繁、发生智障的可能性大，但具有更灵活的代偿修复机制，因此更应早期手术，无最小年龄限制［6-7］。

与大龄儿童相比，婴幼儿手术要承担更大的风险，年龄越小风险越高［8-9］。因此首先要严格掌握手术的适应证:①发作频繁，病情进行性加重，最终可能发展为药物难治性且可能导致智能发育迟滞的患儿;②神经影像学为局灶性结构异常的患儿在排除儿童良性、自限性癫痫及癫痫综合征以及代谢、遗传、变性等致痫因素的情况下均可考虑手术。其次术前要耐心的与家长沟通，取得家长的充分理解，尤其对于非局灶性病变的癫痫患儿，在选择手术时要相当谨慎。第三，进行全面、综合的术前评估，通过临床发作的症状学及头颅MR、视频脑电图、PETCT、脑磁图、颅内电极埋置术等检查准确定位致痫灶。本组患儿年龄均在3岁以内，临床特点:①发病年龄小，最早为生后第2天起病;②发作频繁，抗癫痫药物治疗效果差;③大多伴有精神运动发育迟滞;④经头颅MRI、视频脑电图、PET-CT或颅内电极埋置术能准确定位致痫灶;⑤家长具有强烈的手术意愿。经充分的术前评估后被纳入手术病例。

在手术方式的选择上，手术切除致痫灶是目前儿童癫痫最主要的手术方式，手术疗效与致痫灶的精确定位和切除范围密切相关。对于弥散性异常放电或多灶性癫痫患儿，采取胼胝体切开等姑息性手术可减少发作次数和降低发作程度。在本组病例中，9例致痫灶较局限的病例行致痫灶切除术，7例达到EngelⅠ级，1例 EngelⅡ级，1例 EngelⅢ级;2例病灶弥散的多个脑叶病变行胼胝体切开术，疗效1例EngelⅠ级，1例EngelⅢ级，均取得了较满意的疗效。

从病理类型分析，儿童难治性癫痫最常见的病理改变为局灶性皮质发育不良［10］。其发病机制可能与大脑皮质的解剖学结构不完整和异位神经元中各种受体的表达异常有关［11］;其次良性发育性肿瘤是另一常见病因，包括神经节细胞瘤、节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤、海绵状血管瘤等。肿瘤引起癫痫的病因并不是肿瘤本身单一因素引起，而是由分子遗传改变合并肿瘤压迫刺激等共同作用产生致痫灶，构成肿瘤癫痫病灶复合体［12］。海马硬化是各年龄段颞叶癫痫最常见的病理类型，而且研究认为热性惊厥史与海马硬化密切相关，海马硬化患者存在热性惊厥史的远高于不伴海马硬化的颞叶癫痫患者［13］。本组病例中，局灶性皮质发育不良4例，良性发育性肿瘤3例，海马硬化2例，与儿童难治性癫痫最常见的病理分类相同。从病理类型与手术治疗效果来看，良性发育性肿瘤和海马硬化效果良好，均达到EngelⅠ级，局灶性皮质发育不良疗效则相对较差，但患儿术后均有改善。

本组患儿除出现手术后发热及可能存在视野缺损外，未发现其他并发症，说明在充分的术前评估、良好的手术技术水平及做好围术期管理的条件下，婴幼儿癫痫手术具有较好的安全性。因本组婴幼儿难治性癫痫的手术病例数有限，所得出的结果具有较大的局限性，还需要进一步进行大样本的研究给予修正。

［1］ Durá Travé T，Yoldi Petri ME，Gallinas Victoriano F.Incidence of epilepsy in 0 － 15 year-olds［J］.An Pediatr(Barc)，2007，67(1):37-43.

［2］ Nordli DR Jr.Epileptic encephalopathies in infants and children［J］.J Clin Neurophysiol，2012，29(5):420-424.

［3］ 王承峰，董文涛，任榕娜.影响局灶性发作癫痫患儿智力状况的危险因素分析［J］.东南国防医药，2012，14(3):222-224.

［4］ Hallbk T，Tideman P，Rosén I，et al.Epilepsy surgery in children with drug-resistant epilepsy，a long-term follow-up［J］.Acta Neurol Scand，2013，128(6):414-421.

［5］ Iwatani Y，Kagitani-Shimono K，Tominaga K，et al.Long-term developmental outcome in patients with west syndrome after epilepsy surgery［J］.Brain Dev，2012，34(9):731-738.

［6］ Honda R，Kaido T，Sugai K，et al.Long-term developmental outcome after early hemispherotomy for hemimegalencephaly in infants with epileptic encephalopathy［J］.Epilepsy Behav，2013，29(1):30-35.

［7］ Malik SI，Galliani CA，Hernandez AW，et al.Epilepsy surgery for early infantile epileptic encephalopathy(ohtahara syndrome)［J］.J Child Neurol，2013，28(12):1607-1617.

［8］ 蔡立新.外科手术治疗儿童难治性癫痫及临床评估［J］.中国实用儿科杂志，2011，26(7):497-502.

［9］ 刘晓燕.小儿难治性癫痫研究进展［J］.第三军医大学学报，2012，34(22):2240-2243.

［10］ Hauptman JS，Mathern GW.Surgical treatment of epilepsy associated with cortical dysplasia:2012 update［J］.Epilepsia，2012，53(Suppl 4):98-104.

［11］马 倩，任榕娜.小儿难治性癫痫病理机制及相关研究［J］.东南国防医药，2012，14(4):342-344.

［12］ Huang L，You G，Jiang T，et al.Correlation between tumor-related seizures and molecular genetic profile in 103 Chinese patients with low-grade gliomas:a preliminary study［J］.J Neurol Sci，2011，302(1-2):63-67.

［13］ Heuser K，Cvancarova M，Gjerstad L，et al.Is temporal lobe epilepsy with childhood febrile seizures a distinctive entity?A comparative study［J］.Seizure，2011，20(2):163-166.