1 例PICC 置管致患者周围神经损伤的护理

黄道花

黄道花:女，本科，主管护师，护士长

我院自2012 年开展了超声引导下结合改良塞丁格穿刺技术(MST)行经外周中心静脉置管术(PICC)，有效地提高了置管成功率，降低了穿刺部位渗血、机械性静脉炎等并发症，并且在一定程度上改善患者手臂舒适度［1］，提高了患者生活质量和满意度。PICC 置管引起的周围神经损伤较少见，我院发生1 例经肱静脉PICC 置管术中引起患者手臂及手指麻木、触电感的周围神经损伤，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者男，62 岁，因胆总管中分化腺癌切除术后于2014 年6 月23 日入我院，完善相关检查于25 日行GEMOX 方案(吉西他滨+奥沙利铂)化疗。遵医嘱行PICC 置管术，采用Site Rite 5TM 超声导引系统(置管专用血管超声仪)，塞丁格微插管鞘套件，导针器，三向瓣膜4F PICC 导管。用血管超声仪在患者右侧肢体肘窝上部位探查可以置管的静脉，超声仪显示其肘窝上4 cm 处贵要静脉直径在4 mm 左右，按MST 准备后，在超声探头上涂藕合剂，并为超声探头和电缆套上无菌袖套，使用松紧带固定套袖，固定时需保持探头与无菌袖套平整无皱褶无气泡，以免影响成像;将无菌藕合剂涂于皮肤标记处，将导针器套上探头的卡槽，左手持探头垂直于预置管处，即贵要静脉处，其深度在皮下约1.0 cm，并使其显像于超声仪屏幕上中心的圆点，操作者双眼看着显示屏图像，右手施压缓慢进针穿刺，当在显示屏上看见血管横切面顶部有被外力压迫略为变形之后又恢复原状的动态画面，就是穿刺针尖刺破血管进入血管的图像，见到回血从穿刺针尾部溢出，停止进针并保持穿刺针位置，小心地移开探头，嘱患者松拳，协助者松止血带，将导丝沿穿刺针送入，送至5 cm 处发现送导丝有困难，调整各种穿刺针的深度、角度和体位仍无法继续送入，予拔除穿刺针和导丝。然后继续寻找静脉，超声仪显示肱静脉的深度1.0 cm，再次缓慢进针，当穿刺针刚进入肱静脉一瞬间，突然患者大叫疼痛，诉置管侧肢体有触电感，手指尖麻木，操作者暂停操作，但见回血通畅，接着轻放导丝，患者仍诉麻木疼痛，立即拔除穿刺针，患者症状立即消失，立即向患者讲解其原因，予心理护理，告知患者可能由于穿刺过深而影响血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经而导致。让患者休息片刻后，再次探查血管，超声仪显示头静脉的深度1.0 cm，再次缓慢进针，超声仪显示针尖进入头静脉，回血通畅，送管顺利，置管过程顺利无不适主诉，X 线定位为导管尖端位置于后肋第3 肋间处。置管术后第2 天，患者诉置管侧肢体疼痛，伴手臂及手指麻木感、触电感，护士现场评估，肢体不能抬高、肌力评估2 级，采用面部表情行疼痛评分为8 分。遵医嘱行肌电图检查，评估神经传导功能，检查结果显示，右正中神经、尺神经运动传导末端潜伏期、感觉神经传导速度正常，右侧伸指总肌安静时未见自发电位，小力收缩运动单位时限正常，大力收缩患者欠配合，右上肢未见神经源性及肌源性损伤，请神经内科急会诊，经诊断为周围神经损伤，建议静脉或口服营养神经药物治疗，必要时行肌电图复查。1 周后患者疼痛评分0分，肌力评估2 级，仍有麻木感、触电感;2 周后麻木和触电感较前好转，肌力评估3 级;3 周后麻木和触电感消失，肌力评估3 级;4 周后患者外周神经损伤症状全部消失，肌力评估5 级。

2 护 理

2.1 心理护理 关注患者心理状态，充分与家属沟通解释，告知患者及家属手臂及手指麻木是暂时的，随着时间的推移，不适症状会慢慢缓解。同时考虑穿刺针连续2 次触碰到血管，立即予兵兵贴冷敷，24 h 后予热水袋热敷，缓解局部淤青症状。

2.2 生活护理 考虑患者使用奥沙利铂化疗药，此类药物会引起神经末梢的毒性，如手指麻木触电感等，本品的毒性和寒冷有关，应注意保暖，用药期间避免接触冷的物品［2］。为了更好地防止并发症的发生，减轻周围神经损伤，立即给予患者佩带棉手套，床护栏使用床护罩，避免接触冷水;饮食上嘱患者多吃新鲜蔬菜和水果，以补充多种维生素，促进受损神经的恢复。2.3 药物护理 遵医嘱予多种B 族维生素营养神经治疗，如甲钴胺片0.5 mg、复合维生素B 片，每天3 次，口服。

2.4 疼痛护理 及时做到疼痛评分，遵医嘱予中成药肿痛安胶囊，其主要成分有三七、天麻、僵蚕、白附子(制)、防风、羌活、天南星(制)、白芷，功能主治:袪风化痰，行瘀散结，消肿定痛，用法:用盐水清洁创面，将胶囊内的药粉撒在患处，或用香油调敷，每天2 次外敷。

2.5 病情观察 密切观察患者皮肤的温度、颜色、上臂围周径、手指麻木感等，班班做好交接，协助患者行肢体功能锻炼，如握拳、放拳、旋腕等活动。

3 讨 论

目前PICC 在临床开展十分广泛，尤其对于需要长期输注刺激性化疗药物的肿瘤患者，PICC 避免反复穿刺引起的血管损伤，提高患者用药舒适度，保证治疗顺利进行，提高患者生存质量具有重要意义［3］。但在置管前必须做好血管的选择及准备工作，首先，在置管前采用血管超声仪探查至少两处血管，分别做好标识，量好两条置管长度，这样在遇到1 条通路不顺利时，改用另一条血管置管时能提供较准确的置管长度。其二，要充分做好血管评估，仔细观察血管周围的结构，尽量避免在动静脉伴行处穿刺，尤其是动脉躺卧在静脉上方时;避开与神经伴行处，以免损伤神经组织［4］。其三，要注意在同侧肢体穿刺最多不要超过3 针，尽量避免穿刺肱静脉，因周围神经分布比较密集，易引起周围神经损伤。同时在置管过程中如患者诉手臂及手指麻木、疼痛，有触电感等症状时，应立即拔除穿刺针，降低周围神经损伤的程度。

增强对Site Rite 5TM 超声导引系统的操作辩识能力，如仪器特征、静脉超声观察的内容等，同时也巩固基础医学知识，特别是上肢血管相关解剖知识［5］，神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声，内含多数平行的线状低回声。神经的横断面呈圆形、卵圆形或结节状高回声，内部分布细点状低回声，呈蜂窝状［6］。及时修改我院PICC 知情同意书，在穿刺时或穿刺后可能会出现以下并发症一栏中新增周围神经损伤，同时将此案例在静脉治疗质控会上分享，让其他护士能起到预警作用，避免相同并发症的再次发生，为患者提供更科学、安全、优质的护理。

［1］ 张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC 置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46(1):42-45.

［2］ 陈湘玉，李国宏.护士安全用药手册［M］.南京:东南大学出版社，2012:278.

［3］ 王 璇.超声引导下改良Seldinger 技术行PICC 置管与传统穿刺置管应用效果比较［J］.中国医药导报，2014，11(25):50-53.

［4］ 沈 煜，路红玲.超声实时引导肘上PICC 置管的护理［J］.护理学报，2011，18(5B):63-66.

［5］ 毛静玉，薛 嵋.肱静脉置管中患者手臂及手指麻木1 例原因分析［J］.上海护理，2013，13(3):86-86.

［6］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］.北京:科学技术文献出版社，2007:580-983.