术后肠麻痹的危险因素及中医护理进展

孟娣娟 徐桂华 孙 蓉 戎有和 林 丹

孟娣娟:女，博士在读，讲师

术后肠麻痹(POI)是一种胃肠功能失调，通常发生在腹部手术后，患者可出现胃肠蠕动的缺失和延迟［1］。文献报道术后肠麻痹的发生率在3%～32%［2-3］。术后患者肠道功能不能及时恢复会带来一系列的身体不适，如肠扩张、恶心等，还可能会引起焦虑、绝望等心理问题。术后肠麻痹也会延长住院时间，增加院内感染的发生率，使医疗费用提高。尽管对腹部及盆腔手术患者的术后照护有了很大的进展，但对POI的认识和治疗还不够。笔者通过对术后POI 发生的危险因素以及中医护理方法进行总结，以期为临床工作者发现高危人群，预防和减少POI 的发生率，以及采取经济有效的方法护理术后肠麻痹患者提供参考。

1 术后肠麻痹的危险因素

Millan M 等［4］采用回顾性研究方法，纳入了773 例行结直肠癌肠道切除手术未发生吻合口瘘的患者，POI 的发生率为15.9%，发生POI 的患者住院天数为20 d 明显高于未发生POI 的患者住院天数11 d，单变量分析显示与POI 发生相关的因素有患者为美国医师协会评分3 ～4(ASAⅢ～Ⅳ)、男性、吸烟、慢性阻塞性肺病(COPD)、直肠癌以及行回肠造口术者。将这些因素带入多元logistic 回归分析发现男性(OR 2.6，95%CI 1.04-3.5)、COPD(OR 1.9，95%CI 31.0)、肠造口(OR 1.9，95%CI 1.23-3.07)为发生POI 的危险因素。Bakkum-Gamez J N 等［5］对587 名上皮性卵巢癌的回顾性调查显示，术前血小板增多、肠系膜淋巴结转移以及围术期红细胞输注可增加POI 的发生，术后布洛芬的使用可减少POI 的发生风险。Svatek R S 等［6］回顾了283 例行根治性膀胱切除术的患者，15.2%患者发生了POI，年龄(HR 1.09，95%CI 1.02-1.16)和体质指数BMI(HR 1.09，95%CI 1.03-1.17)与POI 的发生显著相关。其他的一些研究也证实年龄与POI 的发生明显相关。而Chang 等［7］对根治膀胱切除患者的研究显示，估计的失血量、少数民族以及输血与POI 的发生显著相关，而和年龄不相关，随后Chang 等［8］还发现肥胖与POI 发生不相关。这与Svatek R S 等的研究结果不一致，分析可能与术后照护的不同以及基线人群的异质性有关。Hollenbeck B K 等［9］的研究发现年龄、手术时间、全麻以及呼吸困难的病史与POI 的发生显著相关。Kronberg U 等［10］的研究显示年龄、腹部手术史以及术前应用麻醉药与POI 的发生明显相关。

危险因素的研究可帮助我们找出那些可改变的危险因素，从而为制定切实可行的干预方案提供依据。但目前这些研究大多数为回顾性队列研究，其局限性在于无法消除异质性，论证强度也不如多中心大样本的随机对照实验。

2 术后肠麻痹的中医护理进展

目前对POI 进行治疗和评价取得了一定的进步。腹腔镜手术、快速康复外科理念的引入及药物干预都一定程度上减少了POI 的发生率［11］。我国的中医工作者也进行了有益的探索，采取了一些中医护理操作方法来防治术后POI 的发生。

2.1 术后肠麻痹的中医护理方法

2.1.1 中药灌肠或肛门滴注 中药灌肠或肛门滴注的治法为行气导滞、通里攻下。常选用的灌肠剂有复方大承气汤［12-13］、小承气汤［14］、大黄水煎剂［15］等。在这些灌肠剂中一般都有大黄的成分，现代药理研究认为，大黄的多种有效成分可提高肠道跨膜电位，兴奋肠道平滑肌，促进胃肠蠕动，解除肠麻痹。目前研究者所采用的中药灌肠或肛门滴注的方法还不统一，缺乏严格的标准。所用的灌肠液的量有150，200，250 ml［16］，温度有38 ～44 ℃［14］，28 ～32 ℃［16］，插入深度为20 ～30 cm，每日2 次，每次20 ～30 min。

2.1.2 耳穴贴压 《内经》曰“耳者宗脉之所聚也”。耳与全身的脏腑经络有密切的关系，由于POI 常发生在腹部及盆腔手术后，因此研究者常选择刺激腹腔及盆腔的脏腑组织在耳廓相应的反应区如胃穴、大肠穴、小肠穴、三焦穴等。施丽娟等［17］观察了耳穴埋籽对妇科腹部手术后肠功能恢复的影响，取穴部位脑、神门、子宫，每日2 ～3 次，每个穴位1 ～2 min。肖余［18］采用耳穴埋籽(取穴部位为大肠、小肠、胃、内分泌、肛门、三焦)促进剖宫产术后肠功能的恢复。王立芳［19］耳穴贴压的穴位选取有大肠穴、小肠穴、交感穴、胃穴、内分泌穴、三焦穴。按压的方法和频率为每小时按压1 次，每次5 ～10 s，其中为保证患者休息，24∶00 到次日6∶00 不进行按压。

2.1.3 穴位按压 穴位按压最常见的选穴为足三里，足三里穴为足阳明胃经合穴，该穴位具有健脾和胃，消积化滞，调理气血，通经活络之功效。一些临床工作者尝试按摩该穴位来预防和减少POI 的发生。施丽娟等［17］的研究发现按压双侧足三里、三阴交穴，每日2 次，每个穴位5 min，交替按压，也可以促进妇科腹部手术后肠功能的恢复，但耳穴埋籽组的疗效好于穴位按压组。夏中华［20］采用穴位按压的方法促进前列腺电切术(TURP)术后肠功能恢复，于术后6 h 行合谷、内关、足三里穴位按摩，每3 ～4 h 1 次，每个穴位每次3 ～5 min。杨素勉等［21］、赵艳敏［22］、赵新敏［23］也采用了穴位按摩观察其对患者术后肠功能的影响，并取得了良好的疗效。

2.1.4 艾灸法 艾属温性，其味芳香，具有温经通络，理气活血之功效，借助艾火的温热刺激，通过经络传导起到疏通经络，调整胃肠气机的作用。李美新观察了温和灸法治疗术后肠麻痹的疗效，穴位取神阙、中脘及双天枢穴，每日熏灸2 次，神阙穴每次施灸30 ～40 min，中脘穴及双天枢穴每次各灸30 min。戢美英等［24］对实验组的腹部手术患者采用艾箱灸神阙穴，每天两次，每次5 ～7 min 来促进患者术后肠功能的恢复。羊馥华等［25］采用艾箱灸神阙、天枢、大横、气海、中脘并配合双侧足三里穴位拔罐来促进腹部手术后患者肠功能的恢复。

2.1.5 腹部外敷及脐贴 潘颖颖［26］采用芒硝腹壁外敷来促进患者术后肠功能的恢复，选用纯净芒硝100 ～500 g，装入棉布袋内，封闭后平铺于腹部，棉布袋潮湿或芒硝结块后即予以更换，一般每日1 ～3 次，有效率91%。一些临床工作者采用中药贴敷于脐部来促进患者术后肠功能的恢复，一方面神阙穴(脐部)是任脉的一个重要腧穴，且脐部皮下无脂肪组织，脐内有丰富的血管及大量的淋巴管和神经，使药物较易透过脐部皮肤;另一方面，穴位贴敷是发挥了中药和穴位的共同作用，从而发挥其通经走络行气之功。陈方蕾等［27］采用消胀散巴布剂(药方主要含大黄、莱菔子、甘遂、丁香、冰片、人工麝香等)于术后6 h 开始敷于神阙穴，外敷3 d，促进患者肝胆脾术后肠蠕动的恢复。王智勇等［28-29］在四磨汤口服液组方的基础上，加上芳香行气、降逆之沉香，制成的五磨脐贴可促进腹部手术患者胃肠功能的恢复。

2.1.6 其他 还有一些临床工作者采用足底烫疗等方法处理术后肠麻痹。

2.2 术后肠麻痹的效果评价

2.2.1 评价术后肠功能恢复的主要指标 研究者常采用的效果评价指标主要有首次排气时间(术后返回病房至第1 次排气的时间)、首次排便时间(术后返回病房至第1 次排便的时间)，以及术后肠蠕动恢复的时间。目前术后首次排气时间被认为是术后POI 结束的金标准。Massey R L［30］质疑了把听诊肠蠕动恢复作为术后肠麻痹结束的指标，他把术后首次肠蠕动恢复的时间与术后首次排气时间进行比较，Pearson's相关显示两者不相关。

2.2.2 观察术后肠功能恢复的其他指标 其他的一些评价指标有无恶心、呕吐和腹胀［17］。腹胀程度分级采用临床常用标准:0 级为无腹胀;1 级轻度腹胀，患者诉腹胀但能忍受，无明显阳性腹部体征;2 级中度腹胀，患者诉腹胀并感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起;3 级重度腹胀患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难，腹部明显隆起。

3 小 结

中医护理操作方法具有简便易廉，绿色安全无创等优点，在围术期并发症的护理中特别是术后POI 的防治有广阔的应用前景与空间。但目前存在的问题是，操作方法不规范，无对照的疗效观察的研究比较多，或者虽然是随机对照试验，但设计不严谨，缺乏大样本、多中心的临床随机对照试验，这会导致研究结果的证据等级低，在临床应用的有效性和安全性受到质疑。因此，未来我们要对相关中医护理操作技术进行规范化，并通过设计严谨的临床试验，为临床工作者在围术期并发症的护理中提供高质量的证据。

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