放散式冲击波疗法改善颈肩腰腿痛患者疼痛症状的疗效观察

朱 贺，吕 客

放散式冲击波在骨肌系统镇痛方面具有较为满意的临床疗效，它通过对软组织松解、促进局部血液循环及机体修复，显著改善患者疼痛症状。我科自2013年7月以来，应用放散式冲击波治疗颈肩腰腿痛患者，取得较为满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年7月－2014年9月我科接受治疗的颈肩腰腿痛患者1000 例，其中颈椎综合征260 例，肩－手综合征280 例，腰椎综合征325 例，膝骨关节炎135 例。

1.2 治疗方法(1)颈椎综合征:对身体壮实者或疼痛部位肌肉软组织丰厚处应用D-Actor20 mm 探头，对身体瘦弱或疼痛部位肌肉软组织不多处应用Classic 15 mm 探头。单侧症状者冲击3 000～5 000 次，双侧症状者冲击6 000～10 000次，压力:1.4～3.0bar，频率:10～16 Hz。(2)肩手综合征:对身体壮实者或疼痛部位肌肉软组织丰厚处应用D-Actor20 mm探头，对肱二头肌长头腱止点、喙突处及肩峰下应用Deep impact 15 mm 探头定点冲击300～500 次。单侧症状者冲击3 000～5 000 次，双侧症状者冲击6 000～10 000 次，压力:1.4～3.0 bar，频率:10～16 Hz。(3)腰椎综合症:选用D-Actor20 mm 探头，压力:1.8～3.8 bar，频率:10～16 Hz，沿疼痛区域冲击治疗6 000～10 000 次。(4)膝骨关节炎:应用Deep impact 15 mm 对髌周痛点及双侧膝眼处冲击治疗，腘窝处疼痛者可于腘绳肌、半腱半膜肌及股二头止点处及腓肠肌止点处冲击。压力:1.4～3.0 bar，频率:10～16 Hz，单侧冲击治疗2 000～3 000 次，双侧冲击4 000～6 000 次。以上患者每3 天治疗1次，共行6 次治疗

1.3 评估方法

1.3.1 视觉模拟评分法(VAS)［1］通常是在一张白纸上画一条长10 cm 的粗直线，左端写着“无痛”(0)，右端写着“剧痛”(10)字样。患者在直线上相应部位做标记，测量“无痛”端至标记点之间的距离即为疼痛评分。重复2 次取平均值。评估时间:治疗前，治疗后1 周、1月、3月。

1.3.2 疗效评定标准 治疗后3月行疗效评定为较好的量化评定。将患者自觉疼痛及不适划分为10 度，让患者在治疗前后自己选择疼痛及不适，并用1～10 的阿拉伯数字表示。治愈:疼痛症状基本消失，患者无明显不适，治疗后疼痛及不适减少8 度以上，查体示阳性体征基本消失，睡眠正常。显效:疼痛症状明显减轻，治疗后疼痛及不适减少6～7.9 度，查体示阳性体征减轻60%～79%，睡眠轻度受影响。有效:疼痛及不适减少3～5.9 度，查体示原有阳性体征减轻40%～59%，睡眠受影响，但较前改善。无效:疼痛及不适减少＜2.9度，查体示原有阳性体征仍明显存在，睡眠差。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件分析，计量资料采用“±s”表示，VAS 治疗前后行方差分析，组间不进行比较，治疗后疗效仅行计数统计，并计算优良率，以P＜0.05 为有统计学差异，并将不同患者治疗后疼痛变化以曲线图表示。

2 结果

经治疗1 周、1月及3月，患者的疼痛程度较治疗前明显改善，(P＜0.05)，见表1。3月后对患者进行评估，颈椎综合征患者优良率为78.85%，肩－手综合征优良率为85%，腰椎综合征优良率为84.62%，膝骨关节炎优良率为69.63%。

在对治疗后患者疼痛缓解程度进行随访过程中，发现患者经治疗后的疼痛改善程度呈现不同的变化曲线:有的患者经治疗后疼痛缓解(包括明显缓解及逐步缓解)，见图1a，有的患者缓解不明显(包括无明显改善及轻微改善2 种)，见图1b;有的患者经治疗后一段时间内疼痛加重，后又进一步缓解(包括3 种情况)，见图1c。

表1 患者治疗前、后VAS 比较(±s)

表1 患者治疗前、后VAS 比较(±s)

注:与治疗前相比，* P＜0.05。

疾病例数治疗前治疗后1 周1月3月颈椎综合征 2607.3±0.61.8±0.5*2.0±0.6*1.9±0.4*肩手综合征 2807.2±0.51.9±0.7*2.0±0.4*2.1±0.7*腰椎综合征 3257.3±0.32.1±0.7*1.9±0.4*2.0±0.7*膝骨关节炎 1357.2±0.31.9±0.6*2.0±0.5*2.1±0.6*

表2 患者治疗后疗效

3 讨论

颈肩腰腿部疾病所致的疼痛在临床中非常常见，给不少中老年患者带来严重的痛苦，我们应用放散式体外冲击波，由气压弹道产生的柔和冲击波以放散状形式作用于治疗部位，在颈肩腰腿痛的治疗中取得满意的临床疗效。

图1 治疗后疼痛改善程度变化曲线图

结合目前研究进展，冲击波在骨肌系统的的镇痛机制［2-5］如下:(1)冲击波的机械效应包括拉应力及压应力，引起软组织间的松解和弹性变形，起到缓解疼痛，改善肌肉痉挛。(2)冲击波通过作用于伤害感受器，抑制疼痛信号传导。局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，可以使神经敏感性降低，提高痛阈，神经传导功能抑制，从而缓解疼痛;体外冲击波还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变伤害感受器周围化学介质的组成，抑制疼痛信息的传递，达到缓解疼痛的目的。(3)冲击波的空化效应能疏通微血管、松解关节和软组织粘连，这些效应可疏散炎症，缓解由于炎症带来的疼痛。(4)冲击波作用可使机体产生自由基，促进一些抑制疼痛的化学介质的释放，也可以缓解疼痛。

本次研究，我们在对患者进行跟踪随访过程中，将患者对治疗后疼痛改善情况进行分类及分析，有以下几点认识:

患者经治疗后，疼痛逐渐缓解或明显缓(见图1a)，这部分患者对冲击波的反应良好，患者一般经3～5 次治疗后可治愈。疗效可以用上述冲击波的4 种治疗原理进行解释，这部分患者在我们纳入研究对象中占绝大多数。

由图1b 我们可以看出，这部分患者对冲击波治疗反应差，经多次冲击波治疗未见明显疗效。表明:(1)此种病例并不是冲击波的适应症或疾病的诊断有误，患者发病机理冲击波的以上治疗机制不匹配。(2)冲击波的作为一种治疗方法有一定的有效率，或者说此种治疗方法对患者无效，应配合其他治疗或综合疗法。(3)疾病的时机选择不对，患者病情处于急性期，机体正处于修复阶段，冲击波的干预破坏了其自身修复，故疗效不显著，或反而加重。(4)疾病病变部位表浅，选用的冲击波的频率、压力过大或探头选择不合适，使冲击波的作用深度或强度超过病变部位，造成深部组织的损伤。(5)可能与患者的体质、性别、年龄有一定关系。临床治疗中体质差、年龄较高的患者，以及绝经前后女性较为多见。可能与机体调节及代谢能力差及体内的激素变化有关系。(6)操作者的临床经验及操作手法也是影响临床疗效的一个方面原因。

部分患者经治疗后，一段时间内疼痛症状加重，后又进一步缓解，其表现同图1c 的几种曲线变化，我们将图1c 的疼痛曲线变化分为3 期:疼痛缓解期、反弹期及再缓解期。疼痛缓解期(多在治疗后4～6 h，少数可能为治疗后2～3 d 内)主要是由于冲击波松解粘连、改善局部血运、痛觉感受器痛阈提高，疼痛信号的传导抑制为主的结果;反弹期(多为治疗后6～8 h 至治疗后36～48 h，少量为治疗后2～3 d 至治疗后5～7 d)为冲击波作用于机体后，相应炎性细胞及部分正常细胞发生弹性变形、甚至碎裂，局部细胞膜的通透行改变，离子通道受刺激后细胞膜分子间距增大，神经膜的极性发生变化，细胞内外的离子交换活跃，再加之冲击波后周围化学介质发生改变，包括止痛的物质(P 物质)、血管活性物质(NO、血管生长因子)，同时由于局部的轻度损伤也有一些炎性介质(IL-1、TNF 等)，同时4～6 h 后伤害感受器的痛阈逐渐恢复，所以患者有疼痛反弹。当炎性介质反应过强，超过人体所能代谢，患者的反弹效应越大，这个过程约在治疗后4～6 h 后，一般不超过48 h。也有报道治疗后2～3 d 出现反弹，5～7 d 后开始缓解。之后随着包括止痛的物质(P 物质)、血管活性物质(NO、血管生长因子)含量增多、作用逐渐增强，人体的修复机制启制启动，逐渐将这些炎症物质清除及吸收，从而出现到缓解期，此时由于代谢产物的清除，疼痛记忆的改善，患者疼痛分值一般是低于或明显低于治疗前。这种曲线变化，一般在第2 次及第3 次治疗后都会出现，而且变化幅度逐渐减小，一般经3～6 次治疗后患者病情基本缓解。

综上分析，应用放散式冲击波治疗颈肩腰腿痛后，患者的疼痛变化不同，临床医生应根据病情做出预测性判断，严格掌握适应证。同时也要向患者进行解释冲击波治疗并不是万能的，以打消患者心中疑虑，更好的配合临床医师的工作。

［1］谭冠先.疼痛诊疗学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2012:108-109.

［2］Al-Abbad H，Sinon JV.The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achillestendinopathy［J］.Asystem Rev，2013，34(1):33-41.

［3］Lee SS，Kang S，Park NK，et al.Effectiveness of initial extracorporeal shock wave therapy on the newly diagnosed lateral or medial epicondylitis［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):681-687.

［4］Jeon JH，Jung YJ，Lee JY，et al.The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofacial pain syndrome［J］.Ann Rehail Med，2012，36(5):665-674.

［5］Reznik JE，Gordon SJ，Barker RN，et al.Extracorporeal shock wave therapy(ESWT)as a treatment for recurrent Neurogenic Heterotopic Ossification［J］.Brain Inj，2013，27(2):242-247.