临床药师会诊1例发热患者的病例分析

宋 征，郑翠翠，宋冷梅，高新富，魏传梅，孙迎东

(滨州医学院附属医院药学部，山东滨州 256603)

药物热为药物常见不良反应之一，其中以抗菌药物引起的药物热［1]尤为常见。由于药物热的诊断缺乏特异性，因此临床诊治过程中容易忽略［2]。笔者作为临床药师参与1例不明原因发热患者的全院会诊，最终诊断为药物热，现将该患者会诊及病例分析过程汇报如下。

1 病历简介及治疗经过

患者，女，29岁，既往甲状腺功能减低病史1年，规律口服“优甲乐”治疗。此次因“停经8月余，阴道流水1 h”于2015年1月1日入住产科。入院后完善相关检查，诊断为“(1)胎膜早破;(2)35+1周妊娠;(3)双胎妊娠;(4)先兆流产;(5)妊娠并甲状腺功能减退。于2015年1月4日行子宫下段剖宫产术，术后当晚体温升至38．7℃，血常规示白细胞8．15 ×109·L－1，中性粒细胞百分比 78．3%，降钙素原(PCT)0．44 ng·L－1，加用头孢硫脒(2 g ivgtt q12h)、左氧氟沙星(0．4 g ivgtt qd)、奥硝唑(0．5 g ivgtt q12h)抗感染治疗，体温在38℃左右，伴有咳嗽，咳白痰。2015年1月8日血培养查见屎肠球菌，胸部CT示双肺炎症，双侧胸膜腔积液。遂停用左氧氟沙星、头孢硫脒，先后加用万古霉素(1 g ivgtt q12h)、头孢哌酮舒巴坦(3 g ivgtt q8h)抗感染治疗，此后患者体温逐渐下降至正常。1月17日患者再次出现高热，体温最高39．4℃，并伴有畏寒、寒战。此后3 d患者每天体温高峰在39℃左右，临床医师认为不排除其他细菌合并感染，给予联合应用美罗培南(0．5 g ivgtt q8h)抗感染治疗，并完善妇科彩超示:(1)产后子宫;(2)宫腔内少量积液;(3)子宫周围少量无回声及低回声—不排除积液与炎症可能。目前患者应用美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，患者体温高峰仍处于39℃左右，于2015年1月23日特请临床药师参加全院会诊，协助诊治患者发热原因。

2 会诊前准备

临床药师接到医务处通知全院会诊后，获得患者相关资料，认真复习病历，查阅患者病史，相关检验、检查项目，护理记录单，用药记录等相关内容［3]。临床药师总结出患者每天最高体温变化趋势(图1)，患者每天最高体温时心率变化趋势(图2)，患者部分辅助检查结果(表1)，以及主要抗感染治疗药物名称、用法用量、疗程(表2)。

3 病历分析与讨论

通过仔细查阅患者病历，对患者进行问诊，临床药师认为患者出现体温反复的可能性有:(1)所应用抗菌药物未能覆盖致病菌或细菌耐药:患者所应用的万古霉素能够覆盖前期培养出的屎肠球菌，但是如果屎肠球菌发生耐药，此时万古霉素有可能无效，但结合国内微生物学调查以及患者相关辅助检查结果(见表1)，患者感染耐万古霉素肠球菌的几率小;(2)患者为特殊病原菌感染，如真菌、结核杆菌、非典型病原体等:以上特殊病原菌相关检查未完善，患者现所应用抗菌药物将无法覆盖以上病原菌;(3)患者出现并发症:患者前期曾感染过屎肠球菌，是否病原菌发生迁移，隐匿在体内某些部位?可继续行相关辅助检查查找迁移灶部位，尤其应注意胸部(患者近几日有咳嗽、咳痰症状)及腹部检查(剖宫产术后);(4)抗菌药物应用不合理:该患者所应用抗菌药物的用法用量、疗程等均符合药品说明书，但是不排除万古霉素血药浓度低于治疗浓度;(5)患者并非感染性发热:有可能为药物热、风湿热、肿瘤热等非感染性发热，该患者免疫学检查、肿瘤标志物未见异常，结合患者临床症状、体温及心率变化、相关辅助检查结果，高度怀疑为药物热。

图1 患者每天最高体温变化趋势

图2 患者每天最高体温时心率变化趋势

表1 患者部分辅助检查结果

表2 主要抗感染治疗药物名称、用法用量、疗程

药物热是由于患者因使用某一种或多种药物而直接或间接引起的发热，能够引起药物热的药物种类较多，尤其以抗菌药物引起的药物热较为常见［1]。典型的药物热出现在用药后第7－10天，药物热的体温曲线无一定规律，任何热型均可出现，体温多在37～39℃之间，也有高达40℃以上者［4]。多数患者仅表现为发热，白细胞多正常，嗜酸性粒细胞百分比可能升高［5]，少数患者伴有头痛、肌肉关节酸痛、寒战等，部分病人可伴有皮疹、哮喘等其他过敏症状。药物热患者体温虽高，但精神状态一般较好，心率每分钟90次左右。有研究表明［6]，当药物热患者体温达到38．8℃以上时，药物热患者的理论心率高于实际心率。此外，原发病已好转，而体温仍高或体温一度下降后再度升高，临床上对找不到引起发热或发热加重的确切原因，均要考虑药物热的可能［7]。若停药后体温在24～48 h内体温恢复正常，则强烈提示药物热;若再次用药后又出现发热则确诊无疑。

根据患者资料得知，经抗菌药物治疗后患者白细胞、中性粒细胞百分比、降钙素原等感染指标逐渐趋于正常，并且患者体温曾经一度正常，因此2015年1月4日至2015年1月17日期间患者应用抗感染治疗方案合理、有效;患者嗜酸性粒细胞百分比升高;2015年1月17日患者突然出现高热;问诊发现患者体温高峰出现在夜间，此时应用的药物主要是万古霉素和美罗培南，查阅相关文献发现万古霉素、美罗培南均有可能引发药物热［8];患者高热时，精神状态良好;患者高热时实际心率明显低于理论心率(表3)［6]。综合以上因素，因此临床药师认为该患者高度怀疑为药物热，高度怀疑引起药物热的药物为万古霉素或(和)美罗培南。

表3 患者最高体温时理论心率与实际心率

4 临床药师会诊时意见

结合以上分析临床药师提出如下建议:继续完善相关检查，出现发热时行血培养检查(双瓶双侧);行腹部核磁共振检查排除腹腔脓肿，同时完善胸部CT;监测患者万古霉素血药浓度，包括峰浓度及谷浓度;完善G试验、GM试验，排除真菌、曲霉菌感染;以上检查如无异常，建议停用一切静脉药物及口服药物24～48 h，排除药物热，临床药师随诊。检验科、感染科、呼吸科、妇产科等临床医师同意临床药师意见。

5 病情转归及药学服务

患者完善相关检查，腹部核磁共振、胸部CT未见明显异常;万古霉素谷浓度、峰浓度在合理范围内;G试验、GM试验结果正常，遂于2015年1月24日停用所有药物。当晚患者体温降至正常，观察5 d后患者未再发热，治愈出院。

停药期间，临床药师向患者及其家属说明停药的理由及必要性，并解释了药物热的部分发生机制，消除了患者所认为的药物应用错误从而导致发热的观点，得到了患者及其家属的认可。

6 小结

临床药师利用自身所掌握的临床医学与药物学相关知识，认真复习患者病史，详尽分析病历，积极参与全院会诊，并通过查阅大量文献和积累临床经验，在药物热患者的诊治过程中提供相关的见解，解决了临床实际问题，并及时采取相关治疗措施，避免了药害事件的发生，从而保障了患者用药安全。并且在药物热诊治过程，临床药师所发挥的作用取得了临床医师的认可。

［1] 裴 斐，张新茹．1例万古霉素引起药物热的药学监护［J]．中国药业，2014，23(14):84 －85．

［2] 朱美红．探讨临床药师参与颅脑术后患者发热会诊临床药学思维［J]．实用药物与临床，2014，17(10):1317 －1319．

［3] 张 波，冯 雷，梅 丹．临床药师参与会诊的实践和分析［J]．中国医院药学杂志，2014，34(2):148 －151．

［4] 周 铎．抗菌药物相关性药物热的临床诊断与治疗［J]．医药导报，2015，34(1):50 －52．

［5] 朱素燕，胡毅坚．哌拉西林复合制剂致药物热的临床表现［J]．中国临床药学杂志，2012，21(1):40 －42．

［6] Patel RA，Gallagher JC．Drug fever［J]．Pharmacotherapy，2010，30(1):57－69．

［7] 江广武，黄燕洪，邱卓婵．临床药师会诊和干预一例药物热患者治疗的临床实践［J]．中国医院用药评价与分析，2015，15(5):676－678．

［8] 张传洲，陈 杰，王 腾，等．疑似万古霉素或/和美罗培南致药物热1例［J]．药品评价，2014，11(10):42－43．