“达芬奇”机器人手术系统行妇科手术11例临床观察

潘孝华，颜士杰，李绪清，李 莉

(安徽医科大学第一附属医院妇产科，安徽合肥 230022)

自2000年7月美国FDA批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床以来，机器人手术在国内外得到迅猛发展，它涉及到普外科、泌尿外科、胸外科及妇科等许多领域［1－3]，妇科机器人手术文献报道逐年增多［4－7]。我院2014年9月引进达芬奇机器人手术系统并成功开展了妇科机器人手术11例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2014年9—12月，本中心开展达芬奇机器人手术11例，有卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、输卵管积水、子宫疤痕憩室、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶性肿瘤、卵巢囊肿、输卵管炎及宫颈原位癌等妇科良恶性疾病，患者年龄(40．1 ±10．8)岁，体重指数(23．3 ± 3．4)kg·m－2，无心、肺、脑等系统合并症，共施行机器人辅助下全子宫切除、机器人辅助下子宫瘢痕憩室修复术、机器人辅助下全子宫切除+双侧附件切除、机器人辅助下单侧附件切除、机器人

辅助下单侧卵巢肿瘤剥除术、机器人辅助下输卵管切除术、机器人辅助下子宫肌瘤剔除术、机器人辅助下盆腔子宫内膜异位病灶电凝术、机器人辅助下单侧输卵管造口术、机器人辅助下输卵管结扎术、机器人辅助下盆腔黏连松解术等手术。手术出血量=手术中吸引器的吸引量+纱布吸血量，纱布吸血量按照文献［8]计算。详细情况见表1。

1．2 “达芬奇”机器人手术适应证 (1)身体状况良好，可适应较大手术(尤其无心肺功能障碍，适应头低脚高位);(2)经影像学及病理诊断明确的早期恶性肿瘤，且无转移;(3)妇科良性肿瘤有手术指征;(4)手术区域无重度黏连;(5)经术前充分告知后自愿接受。

1．3 手术方法 “达芬奇”机器人手术的操作方法:(1)手术团队经过机器人操作的相关知识与技能培训，并考核合格，机器人手术系统选用美国Intuitive Surgical公司生产的Da Vinci。(2)患者全身麻醉，取膀胱截石位，置入举宫器后改为仰卧位。于脐上4指正中线处穿刺造气腹并放置镜头套管置入腹腔镜头，在腹腔镜监视下穿刺两个机械套管(左、右腹直肌外鞘外缘与观察孔水平线15°夹角，并距观察孔8 cm)以及一个辅助器械套管(病人的左上腹，聚观察孔定位左上大于15°，向左8 cm)。患者取头低臀高位(＜45°)，将机器人床旁系统推入病人分开腿的中间位置并固定，再将机械臂与各穿刺孔的机械套管对位并固定。医生操作平台及图像处理系统分别置于手术床旁两侧。(3)气腹压力维持在12～15 mmHg，主要使用单双极手术器械，尽可能锐性分离，手术遵循由内向外、由远及近、先处理血管及非接触肿瘤原则，手术步骤均按常规腹腔镜手术步骤施行。

表1 11例达芬奇机器人妇科手术一览

2 结果

全组患者手术时间平均(121±39)min，手术出血量平均(20±10)mL，均术后第1天肛门排气，术后平均住院天数(4 ±1)d，平均住院费(19 308．83 ±2 895．40)元。全组均无术后腹盆腔出血、临近脏器损伤、盆腔感染、肺部感染及切口感染等手术并发症，患者均治愈出院。

3 讨论

自2007年达芬奇机器人手术系统引入我国，国内已有多家医院开展了机器人妇科手术。目前，国内外“达芬奇”机器人妇科手术可应用于全子宫切除术，子宫次全切除术，子宫肌瘤摘除术，子宫内膜异位症手术，卵巢肿瘤手术，宫颈癌根治术［9－12]。2014年9月23日安徽医科大学第一附属医院在安徽省首次引进“达芬奇”机器人手术系统，课题组已进行了11例妇科良恶性疾病的手术，均提示有较少术中出血量，更清晰的解剖结构，更方便的术中缝合及打结技术，更少的组织损伤，更大程度的减少临近组织的副损伤，更短的术后住院时间，更少的术后并发症，手术过程顺利，全组患者均治愈出院，治疗效果良好，患者满意。

达芬奇”机器人妇科手术具有如下优点［13－16]:(1)机器人手术更适合肥胖患者，在术中给肥胖患者带来的损伤更小，Gehrig等［11]进行了肥胖患者子宫内膜癌机器人手术分期的研究，认为机器人手术优于传统腹腔镜手术。本组有1例其体重指数为28．8 kg·m－2的患者行机器人右侧输卵管造口术及右侧输卵管结扎术及盆腔黏连松解术仅用时45 min，术中出血10 mL，术后2 d出院，提示了在肥胖患者中“达芬奇”机器人妇科手术更具有创伤小 、术后恢复快的优势。(2)达芬奇机器人手术器械具备有7个自由度的灵活精准的仿真机械腕，手术者的动作通过操作手柄传送至腹腔内腹腔镜器械的头端，将震颤滤除，使手术操作具有更大的手术空间，提高了盆腔深部狭小空间内的可操作性和精准性，因此增加了手术操作的的灵活性、精确度和安全性，本组11例机器人手术患者手术中有较少术中出血量，无临近脏器的损伤，较短术后住院时间证明了机器人手术的该项优势。(3)机器人手术系统的术野被放大10～15倍，且具有三维立体成像系统，手术视野更加形象及逼真，使常规腹腔镜手术难度较大的盆腔血管脉络化操作变得简单方便，血管暴露更为清晰，降低了血管误损伤的概率。因此，达芬奇机器人手术更加适合盆腔手术，特别是妇科肿瘤需行盆腔淋巴结的清扫时，“达芬奇”机器人手术系统会发挥更好作用，可使手术更精细、更准确。(4)“达芬奇”机器人手术尤其适合于要求保留子宫的多发性子宫肌瘤患者，机器人手术可在放大10～15倍的视野下，可更加清晰的发现肉眼下难以观察到的子宫微小肌瘤、血管走行、肌瘤包膜层次等;其机械手臂可360°旋转，缝合及打结水平能达到或超过开放情况下的水平，术中可清晰辨别子宫内膜，分层次整齐缝合，从而减少宫腔完整性的破坏，更大程度的减少子宫疤痕，为维护女性的月经周期的正常及再生育提供了更好的保障。因此，机器人手术更适合于妇科年轻患者的保功能手术。

达芬奇”机器人妇科手术因存在学习曲线，技术开展早期达芬奇及机器人系统需要消耗一定时间安装机械臂［17]，故手术时间可能会较传统开腹手术及腹腔镜手术长。对恶性肿瘤患者，目前的文献资料均是仅观察短期疗效指标，缺乏术后长期生存率、肿瘤复发率等指标的观察，虽然“达芬奇”机器人手术系统的应用大大提高了术者对妇科肿瘤切除步骤的控制能力，但卵巢癌，尤其体积较大，有盆腹腔转移，与骨骼、血管、输尿管关系密切时初学者应慎重选择，必要时及时中转开腹。另外，“达芬奇”机器人较传统开腹手术及腹腔镜手术需较高的医疗费用的支出，也是当前医务工作者所面临的问题，本组11例患者的机器人手术的住院费用未见明显增高是由于医院政策性减免所致。

妇科“达芬奇”机器人手术为手术者带来了诸多便利，显著降低了腹腔镜下妇科手术的难度，与腹腔镜妇科手术相比，达芬奇机器人系统将会给妇科疾病患者带来的损伤更小，更利于患者功能恢复，微创优势更明显，尤其是肥胖、要求精细手术操作的妇科手术，可拓展腹腔镜妇科的手术适应证。因此，有固定的手术团队，在接受正规的“达芬奇”机器人手术培训，并获得上岗证书后，将在与患者充分沟通情况下，选择经济情况较好的，肥胖的，有较高的生活质量要求的，需精细手术操作的女性患者开展“达芬奇”机器人妇科手术，是安全性、有效性及可行性的。达芬奇”机器人手术系统解决了传统腹腔镜在视野、操作器械灵活性等方面局限［13－14]，拓展了腔镜外科领域，突破了腹腔镜外科发展受限的瓶颈，使微创外科向实用性、疑难性、高危性的大型手术延伸，机器人手术系统的应用将会改变外科的常规治疗模式，并最终促使妇产科理念上的变革［18]。

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