评价房颤CHADS2评分及其衍生评分对冠心病及其严重程度的预测价值

李月蕊，刘 洋，张 辉，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管二科，北京 100853

评价房颤CHADS2评分及其衍生评分对冠心病及其严重程度的预测价值

李月蕊，刘 洋，张 辉，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管二科，北京 100853

目的探讨房颤评分系统CHADS2(欧洲)评分及其衍生评分对冠心病及其严重程度的预测价值。方法纳入2013年1月1日- 2013年12月1日就诊于本院心血管内科怀疑冠心病并行冠状动脉造影检查的连续病例429例，根据其造影结果分为对照组(n=51)及冠心病组(n=378)。根据患者的临床资料计算其CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分，根据其冠状动脉造影结果计算Gensini积分评价其病变严重程度，并对3种评分的冠心病预测能力进行评价。结果CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分与病变支数(r=0.317，P＜0.01；r=0.332，P＜0.01；r=0.330，P＜0.01)及Gensini积分均有一定相关性(r=0.240，P＜0.01；r=0.274，P＜0.01；r=0.295，P＜0.01)。截断点分析显示，CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3对冠心病的预测价值最高，其灵敏度、特异度、曲线下面积分别为0.860、0.804、0.832(95% CI：0.766 ～ 0.898)。结论 CHADS2及其衍生评分对冠心病有一定的预测价值，尤其是CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3对冠心病有较高的预测价值。

冠心病；CHADS2评分；CHA2DS2-VASc评分

CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是临床上用于预测房颤患者血栓事件风险的评分系统[1-3]。因其方便易记且有较好的预测价值，在临床中广泛使用。该评分系统通过对房颤患者合并的危险因素进行评估，而这些危险因素多数被证实同样是冠心病的危险因素。Cetin等[4]将该CHADS2评分及其衍生评分应用于临床上行冠状动脉造影检查患者，证实该系列评分可以有效地预测严重的冠状动脉病变。本研究探索CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分在中国人群冠状动脉病变严重程度的预测价值，并在此基础上引入血脂(H)、吸烟(S)及心血管病家族史(F) 3个危险因素形成CHA2DS2-VASc-HSF评分系统，进而评价其预测冠心病及其严重程度的价值。

对象和方法

1研究对象 2013年1月1日- 2013年12月1日就诊于本院心血管内科行冠状动脉造影检查的连续病例429例。纳入患者临床症状、心电图表现、平板运动试验或负荷超声心动图提示可能患有冠心病。排除标准：1)急性心肌梗死；2)急性心力衰竭；3)急性脑卒中；4)既往曾行在血管化治疗，包括冠脉介入手术或冠状动脉旁路移植术。

2研究方法 患者入院后采集病史以获得年龄、性别、吸烟史、家族史、高血压、糖尿病、高脂血症等基本临床资料，并行体格检查、12导联心电图及超声心动图。入院后第2日清晨空腹抽血，检测血脂、血糖、肾功能等生化指标。

3CHADS2评分及其衍生评分 根据以上病史及检查结果对患者进行CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分和CHA2DS2-VASc-HSF评分。CHADS2评分计分方法：心力衰竭(C)、高血压(H)、年龄(A)≥75岁、糖尿病(D)各计1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作(S)计2分。CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加对血管性疾病(V)、年龄65 ～ 74岁(A)及女性性别(Sc)的评估，既往有血管性疾病(心肌梗死，外周动脉血管病或主动脉瓣膜病)计1分，年龄65 ～ 74岁计1分，年龄≥75岁计2分，女性性别计1分[5-6]。需要指出的是，既往研究显示，男性性别是冠心病的危险因素[7-8]，本研究将CHA2DS2-VASc评分中的Sc女性性别记1分改为男性性别记1分[4]。CHA2DS2-VASc-HSF评分增加高脂血症(H)、吸烟(S)及心血管病家族史(F)的评估，具体内容与分值见表1。CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分和CHA2DS2-VASc-HSF评分的最大分值分别为6、9、12。

4Gensini积分 按照标准方法对所有患者进行冠脉造影，计算Gensini积分[9]：根据冠状动脉狭窄程度设定5个等级，1% ～ 25%计1分，26% ～ 50%计2分，51% ～ 75%计4分，76% ～90%计8分，91% ～ 99%计16分，完全闭塞计32分。不同冠状动脉病变区域的对应权重与狭窄程度评分乘积的总和即为Gensini积分。Gensini积分越高，冠状动脉病变程度越重。

5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理及统计学分析，正态性检验使用Kolmogorov-Smirnov检验方法，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验、Mann-Whitney U检验或方差分析。计数资料以频数及百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分与Gensini积分的相关性分析采用Pearson或Spearmen检验。绘制ROC曲线并计算曲线下面积AUC以评估CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分的冠心病预测价值。所有检测均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 CHA2DS2-VASc-HSF评分系统Tab. 1 CHA2DS2-VASc-HSF score

结 果

1一般资料比较 本研究共纳入429例患者，根据其造影结果分为对照组(n=51)及冠心病组(n=378)。各组临床基线水平见表1。两组的CHADS2、CHA2DS2-VASc、CHA2DS2-VASc-HSF评分、LVEF及HDL-c的差异有显著统计学意义。年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症的患者比例差异也有统计学意义。见表2。

2不同病变支数组CHADS2评分及其衍生评分比较 根据患者的冠状动脉病变支数，将患者分为单支病变组(n=112)、双支病变组(n=114)、多支病变组(n=152)。随着病变支数的增加，CHADS2评分呈升高趋势(P=0.001)，CHA2DS2-VASc评分也逐渐升高(P=0.018)，但CHA2DS2-VASc-HSF评分的组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 冠心病组和对照组基线资料比较Tab.2 Baseline demographic and clinical parameters

表3 不同病变支数分组的CHADS2评分及其衍生评分比较Tab. 3 Comparison of CHADS2, CHA2DS2-VASc, and CHA2DS2-VASc-HSF scores of different diseased vessels

33种评分与病变支数的相关性分析 CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分与病变支数呈正相关(r=0.317，P＜0.01；r=0.332，P＜0.01；r=0.330，P＜0.01)。CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分与Gensini积分呈正相关(r= 0.240，P＜0.01；r=0.274，P＜0.01；r=0.295，P＜0.01)。

4截断点分析 CHADS2评分≥1、CHA2DS2-VASc评分≥2预测冠心病的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为0.828 vs 0.841、0.667 vs 0.784、0.747(95% CI：0.668 ～ 0.826) vs 0.813(95% CI：0.744 ～ 0.882)。而CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3预测冠心病的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为0.860、0.804、0.832(95% CI：0.766 ～ 0.898)。CHA2DS2-VASc-HSF评分对冠心病的预测价值最高。CHA2DS2-VASc-HSF评分≥4预测冠心病三支病变的灵敏度、特异度、曲线下面积分别为0.625、0.574、0.600(95% CI：0.544 ～ 0.655)。3个评分系统预测冠心病及多支病变的ROC曲线及曲线下面积对比见图1、图2、表4、表5所示。

5不同评分亚组的Gensini积分比较 按CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分值将患者分成不同亚组，对比其对应的Gensini积分。结果显示CHADS2评分≥1、CHA2DS2-VASc评分≥2及CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3的患者的Gensini积分比CHADS2评分及其衍生评分较低患者的Gensini积分高(P＜0.001)，见表6。

表4 不同评分方法预测冠心病曲线下面积对比Tab. 4 Comparison of AUC according to CAD

表5 不同评分方法预测多支病变曲线下面积对比Tab.5 Comparison of AUC according to multivessel disease

表6 CHADS2不同评分亚组的Gensini积分对比Tab. 6 Comparison of Gensini score in CHADS2, CHA2DS2-VASc, and CHA2DS2-VASc-HSF subgroups

图 1 不同评分方法预测冠心病的ROC曲线对比Fig. 1 Comparison of ROC curves of different scores in predicting CAD

图 2 不同评分方法预测多支病变的ROC曲线对比Fig. 2 Comparison of ROC curves of different scores in predicting multivessel disease

讨 论

本研究表明，冠心病患者较冠脉造影正常者有较高的CHADS2、CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-HSF评分，而且随着冠心病患者病变支数的增加，CHADS2和CHA2DS2-VASc评分也增加。另外，研究结果表明，CHADS2及其衍生评分对冠心病有一定的预测价值，尤其是CHA2DS2-VASc-HSF评分≥3对冠心病有较高的预测价值。CHADS2评分及其衍生评分高的患者的冠脉病变严重程度也较高。

CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是临床上用于预测非瓣膜房颤患者卒中风险进而指导抗凝治疗方法的评分系统[10]。CHADS2评分中的年龄≥75岁、高血压、糖尿病和既往脑卒中病史是动脉粥样硬化的血管危险因素[11]。近年研究表明，CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分还可以预测动脉粥样硬化的发生及严重程度[12-13]。Kim等[12]将CHADS2评分应用于780例连续接受血管造影检查的非瓣膜性心房颤动卒中患者，研究结果显示，CHADS2评分与非瓣膜性心房颤动卒中患者动脉粥样硬化性脑血管的数量呈正相关(r=0.187，P＜0.001)，且脑动脉粥样硬化的严重程度随CHADS2评分增高而升高(P＜0.001)。Cha等[13]将CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分应用于1 733例急性缺血性卒中并行冠脉CT的患者，发现随着CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分的升高，卒中患者的冠心病的发生率也增加(P＜0.001)，且冠脉病变的严重程度与CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分有关联性(r=0.229，P＜0.001；r=0.261，P＜0.001)。本研究将怀疑冠心病的患者作为研究对象，结果也显示，CHADS2及其衍生评分对冠心病有一定的预测价值，随着CHADS2评分及其衍生评分的增加，患者的冠脉病变严重程度也增加。

近年来，多项研究发现，个体的危险因素与冠心病的发生及其严重程度有关联，而且冠心病的发生不是单一危险因素导致，是多种危险因素共同作用的结果，冠心病危险因素评估模型整合多个危险因素，其预测价值较单一危险因素显著提高[14-18]。Kim等[17]通过应用前瞻性心血管明斯特研究分数表等对157例亚临床冠脉左主干病变患者的心血管危险因素进行评估，综合其冠脉造影及血管内超声结果，发现风险评分越高的患者，冠脉斑块体积越大。Sayin等[18]则应用弗明汉风险评分模型(Framingham risk score，FRS)对222例行冠状动脉造影的患者进行评估，显示患者的FRS与Gensini积分有关联(r=0.432，P＜0.0001)，且Framingham评分≥7.5对严重的冠心病有预测价值，其灵敏度特异度、曲线下面积分别为0.68、0.736、0.776(95% CI：0.706 ～ 0.845)。本研究在CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分的基础上引入血脂(H)、吸烟(S)及心血管病家族史(F) 3个危险因素形成CHA2DS2-VASc-HSF评分系统，结果显示，CHADS2及其衍生评分对冠心病有一定的预测价值，CHADS2评分及其衍生评分高的患者的冠脉病变严重程度也较高。

研究存在的不足是此次研究为单中心、小样本研究，研究对象中冠心病患者中男性比例较对照组偏高，研究结论尚需进一步的大样本多中心的前瞻性研究进行验证。

1 Gage BF， Waterman AD， Shannon W， et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke： results from the National Registry of Atrial Fibrillation［J］. JAMA， 2001， 285（22）：2864-2870.

2 Hong HJ， Kim YD， Cha MJ， et al. Early neurological outcomes according to CHADS2 score in stroke patients with non-valvular atrial fibrillation［J］. Eur J Neurol， 2012， 19（2）： 284-290.

3 Mitchell LB， Southern DA， Galbraith DA， et al. Prediction of stroke or TIA in patients without atrial fibrillation using CHADS（2） and CHA（2）DS（2）-VASc scores［J］. Heart， 2014， 100（19）：1524-1530.

4 Cetin M， Cakici M， Zencir C， et al. Prediction of coronary artery disease severity using CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores and a newly defined CHA2DS2-VASc-HS score［J］. Am J Cardiol，2014， 113（6）： 950-956.

5 Lip GY， Nieuwlaat R， Pisters R， et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach： the Euro heart survey on atrial fibrillation［J］. Chest， 2010， 137（2）： 263-272.

6 Camm AJ， Kirchhof P， Lip GY， et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）［J］. Europace， 2010， 12（10）： 1360-1420.

7 Leening MJ， Ferket BS， Steyerberg EW， et al. Sex differences in lifetime risk and first manifestation of cardiovascular disease：prospective population based cohort study［J］. BMJ， 2014， 349：g5992.

8 Wilkins JT， Ning HY， Berry J， et al. Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease［J］. JAMA， 2012， 308（17）：1795-1801.

9 Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease［J］. Am J Cardiol， 1983， 51（3）： 606.

10 Zuo ML， Liu SS， Chan KH， et al. The CHADS（2） and CHA（2）DS（2）-VASc scores predict new occurrence of atrial fibrillation and ischemic stroke［J］. J Interv Card Electrophysiol， 2013， 37（1）：47-54.

11 Berry JD， Dyer A， Cai X， et al. Lifetime risks of cardiovascular disease［J］. N Engl J Med， 2012， 366（4）：321-329.

12 Kim YD， Cha MJ， Kim J， et al. Increases in cerebral atherosclerosis according to CHADS2 scores in patients with stroke with nonvalvular atrial fibrillation［J］. Stroke， 2011， 42（4）： 930-934.

13 Cha MJ， Lee HS， Kim YD， et al. The association between asymptomatic coronary artery disease and CHADS2 and CHA2 DS2 -VASc scores in patients with stroke［J］. Eur J Neurol， 2013， 20（9）：1256-1263.

14 Chen ZW， Chen YH， Qian JY， et al. Validation of a novel clinical prediction score for severe coronary artery diseases before elective coronary angiography［J］. PLoS One， 2014， 9（4）： e94493.

15 Versteylen MO， Joosen IA， Shaw LJ， et al. Comparison of framingham， PROCAM， SCORE， and diamond forrester to predict coronary atherosclerosis and cardiovascular events［J］. J Nucl Cardiol， 2011， 18（5）： 904-911.

16 Sponder M， Fritzer-Szekeres M， Marculescu R， et al. A new coronary artery disease grading system correlates with numerous routine parameters that were associated with atherosclerosis： a grading system for coronary artery disease severity［J］. Vasc Health Risk Manag， 2014， 10：641-647.

17 Kim SW， Mintz GS， Escolar E， et al. The impact of cardiovascular risk factors on subclinical left main coronary artery disease： an intravascular ultrasound study［J］. Am Heart J， 2006， 152（4）：693.e7-693.12.

18 Sayin MR， Cetiner MA， Karabag T， et al. Framingham risk score and severity of coronary artery disease［J］. Herz， 2014， 39（5）： 638-643.

Prediction of coronary artery disease severity using CHADS2, CHA2DS2-VASc and CHA2DS2-VASc-HSF scores

LI Yuerui, LIU Yang, ZHANG Hui, LIU Hongbin
No.2 Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Hongbin. Email: liuhbin301@sohu.com

ObjectiveTo determine the value of CHADS2, CHA2DS2-VASc and CHA2DS2-VASc-HSF scores for prediction of CAD severity.MethodsClinical data about 429 patients who underwent coronary angiography in the department of cardiology in Chinese PLA General Hospital from January 2013 to December 2013 were collected. These patients were divided into control group (n=51) and CAD group (n=378) based on the result of CAG. According to the clinical data, CHADS2, CHA2DS2-VASc and CHA2DS2-VASc-HSF scores were respectively calculated. Furthermore, AUC were calculated to access the predictive ability of three kinds of scores.ResultsThe CHADS2, CHA2DS2-VASc and CHA2DS2-VASc-HSF scores were correlated with the number of diseased vessels (r=0.317, P＜0.01; r=0.332, P＜0.01; r=0.330, P＜0.01, respectively) and the Gensini score (r=0.240, P＜0.01; r=0.274, P＜0.01; r=0.295, P＜0.01, respectively). For prediction of CAD, the cut-off value of CHA2DS2-VASc-HSF score was≥3 with a sensitivity of 86.0% and a specificity of 80.4% (AUC 0.832, 95% CI 0.766 to 0.898, P＜0.001).ConclusionCHADS2, CHA2DS2-VASc and especially CHA2DS2-VASc-HSF score can predict the individual risk of developing CAD.

coronary disease; CHADS2score; CHA2DS2-VASc score

R 543

A

2095-5227(2015)04-0305-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.002

时间：2015-01-04 11:36

2014-10-15

全军医药卫生科研基金(11BJZ19)

Supported by the Military Medical and Health Research Foundation(11BJ Z19)

李月蕊，女，在读硕士。研究方向：冠心病。Email: lyr 80188@163.com

刘宏斌，男，主任医师，博士生导师。Email: liuhbin301 @sohu.com

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150104.1332.007.html