酮咯酸胺丁三醇配伍阿片类药物用于开胸术毕急性疼痛治疗的临床研究

杨春艳 杨 瑞 王 晖 宋玉龙

陕西省人民医院麻醉科(西安710068)

酮咯酸胺丁三醇配伍阿片类药物用于开胸术毕急性疼痛治疗的临床研究

杨春艳 杨 瑞 王 晖 宋玉龙

陕西省人民医院麻醉科(西安710068)

目的： 观察酮咯酸胺丁三醇配伍阿片类药物芬太尼和地佐辛用于开胸术毕急性疼痛治疗效果及安全性。方法： 选择陕西省人民医院2010年1月至2013年1月间择期行食道及单纯肺叶切除的患者120例，ASAII-III级进行回顾性分析。将患者随机分为3组，酮咯酸胺丁三醇联用芬太尼组(A)，联用地佐辛组(B)，生理盐水对照组(C)。分别观察意识恢复时间、自主呼吸恢复时间及拔管时间、镇痛躁动评分、疼痛评分、镇静评分、恶心和呼吸抑制，分别观察清醒时和拔管后HR、MAP、RR、SPO2等指标。结果： A组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间较B组、C组明显延长(P<0.05)； A、B两组围拔管期疼痛评分，躁动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，与C组相比差异有统计学意义(P<0.05)；A组镇静评分高于B组和C组(P<0.05)； A组发生恶心及呼吸抑制较其他组高(P<0.05)；A组和B组拔管期MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 酮咯酸胺丁三醇分别配伍芬太尼或地佐辛，均能够在治疗开胸手术后急性疼痛达到良好的效果，配伍地佐辛不良反应更少。

全麻下行胸科手术时间长、创伤大、应激反应强烈、术后并发症多。选择合适的麻醉方法和麻醉用药是保证开胸手术患者平稳渡过麻醉期和复苏期的关键[1]。本文旨在观察酮咯酸氨丁三醇配伍阿片类药物应用于开胸手术患者麻醉的效果和安全性，报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选择陕西省人民医院2010年1月至2013年1月行食道及单纯肺叶切除手术60例进行回顾性分析，年龄47±12岁，其中男62例，女58例。ASAII-III级，体重55±18kg，术前无精神或听力障碍，无中枢神经系统功能障碍，无高血压或其他心血管疾病病史，未使用过镇痛药，无肺部感染，术前肝、肾功能及血常规、凝血功能检查均在正常范围。根据停用瑞芬太尼前静注药物不同随机分为芬太尼组(A)，地佐辛(B)组,对照组(C),每组40例。3组在年龄、体重、ASA分级方面经处理，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 麻醉方法 入室后开放上肢静脉通道。吸氧，常规监测心电图，无创血压，脉搏血氧饱和度。用咪唑安定0.04mg/kg ，芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg，麻醉诱导完成双腔支气管插管,之后机械通气，调节呼吸参数，维持PETC0230～40mmHg，麻醉维持：瑞芬太尼以0.1～0.3ug/kg·min速度持续泵入。1%～2%异氟醚吸入，间断静注维库溴铵，使血压波动在基础血压的20%以内。手术结束前30min所有病人静注酮咯酸胺丁三醇lmg/kg，A组同时静注芬太尼1μg/kg,B组同时静注地佐辛0.15mg/ kg， C组同时静注生理盐水2ml,切口缝完后停用瑞芬太尼。

3 观察指标 记录手术结束后自主呼吸恢复(呼吸频率>8次/min。潮气量>5ml/kg)，意识恢复(自动或唤之睁眼并且能够服口头指令)以及拔管(睁眼到拔除气管导管)时间。记录4组清醒时和拔管后5min的心率(HR)，平均动脉压(MAP)，呼吸频率(RR)，脉搏氧饱和度(SpO2)。记录拔管后5min的镇痛，镇静及躁动评分。镇痛评分用口述疼痛VRS(verbal rating scale)评分：0分=不痛，1分=轻微疼痛，2分=中等度疼痛，3分=严重及剧烈疼痛。镇静评分用RamSay法：1分=烦躁不安，2分=安静合作，3分=嗜睡。对指令反应敏感，但对声音含糊，4分=睡眠状态，可唤醒，5分=呼叫反迟钝，6分=深睡或麻醉状态呼之不应。躁动评分：0分=安静合作，1分=刺激时有肢体活动，用语言安慰可改善，2分=无刺激时有挣扎，但无需按压，3分=挣扎剧烈，须多人按压 。记录术后不良反应的发生情况，包括恶心，呼吸抑制(呼吸抑制的标准为呼吸频率

结 果

A组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间较B组、C组明显延长(P<0.05)，见表1。 A、B两组围拔管期疼痛评分，躁动评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，与C组相比差异有统计学意义(P<0.05)，镇静评分A组高于B组和C组(P<0.05)。A组发生恶心及呼吸抑制较其他组高(P<0.05)。A组和B组清醒时及拔管后5min MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)，RR及SPO2在清醒时及拔管后5min 3组差别均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 自主呼吸、意识恢复时间及拔管时间的比较

注：3组相比，*P< 0.05

表2 清醒时及拔管后5min血流动力学及氧饱和度的比较

注：3组相比，*P< 0.05

讨 论

开胸手术由于术中切除肺叶，或者食道会引起术后咳嗽时疼痛加剧，开胸手术一般切口较长、或者切除肋骨，破坏了胸部的完整性，术后一般放置胸腔闭式引流也影响胸廓和膈肌的活动，所以开胸术后患者疼痛比较剧烈[2,3]。这些刺激通过胸段脊髓传入脑部、或者通过迷走神经直接传入脑部，上传过程及其引发的应急反应可能是患者术后早期神经功能异常及血流动力学不稳定的主要原因[4]。

阿片类药物一直是治疗术后疼痛的首选药物，但其具有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反应，给术后镇痛带来一定的顾虑。为减少阿片类药物的不良反应，近年来平衡镇痛和多模式镇痛受到越来越多的重视。不少学者更倾向于使用非甾体类抗炎药物复合阿片类药物用于术后镇痛，能减少每种药物的用量，增强镇痛效果，减少不良反应。

酮咯酸氨丁三醇是第一个可供注射的非甾体类抗炎药，适用于急性严重性疼痛，比如手术后的镇痛，不适合慢性或者轻度疼痛的治疗。它的镇痛位点位于外周神经，一般没有中枢神经副作用，给药迅速，吸收良好，止痛效果可靠、维持时间长[5]。

芬太尼是一种阿片类受体激动药，主要作用于孤束核及舌咽神经、迷走神经，产生中枢性镇痛作用，其镇痛效果强，是吗啡的60～80倍，适用于麻醉前、中、后期镇痛，是一种临床上经常使用的麻醉药物，主要的副作用是呼吸抑制。本实验结果显示3组均有呼吸抑制发生，这与全麻药的残留有关，但A组呼吸抑制的发生率明显较其他两组高。这表明与芬太尼的呼吸抑制及遗忘呼吸的副作用有明显关系。因此对于年老体弱患者选择芬太尼应慎重，避免呼吸、循环抑制。

地佐辛为阿片类受体激动- 拮抗剂，对脊髓及其以上的大脑、脑干的U受体作用，产生镇痛、镇静作用，因为同时作用于K受体所以可以减轻呼吸抑制，松弛胃肠道平滑肌，减少恶心、呕吐的发生率。本研究显示酮咯酸氨丁三醇联用芬太尼和地佐辛都能有效的减少清醒期的疼痛评分及镇静评分，联合使用地佐辛效果更好。本研究显示B组睁眼时间和拔管时间均与C 组无差异, 清醒时和拔管后5 min血压、心率增幅均小于C 组, 且术后镇痛效果较好,表明单独应用酮咯酸氨丁三醇在防治心血管应激反应方面欠佳， 苏醒期血压、心率无明显变化，心血管应激反应得到最大程度的防治, 恶心呕吐发生率最低，患者感到舒适。综上所述，酮洛酸氨丁三醇配伍2种阿片类药物都能有效减轻开胸术毕急性疼痛，其中以地佐辛不良反应最小。

[1] 陈 蕾，吴蔚宇，张晓峰，等．氟比洛芬酯联合芬太尼用于于开胸术后静脉镇痛的研究[J]．临床麻醉学杂志，2006，22(11)：836-838．

[2] 马丽斌, 孟凡民, 张加强, 等. 丙泊酚或七氟醚复合瑞芬太尼对食管癌根治术患者单肺通气时中性粒细胞NF-κB活性的影响[J].中华麻醉学杂志, 2013,33(4):451-454.

[3] 李 季,陈 萍,高 进,等.不同单肺通气模式对开胸手术患者血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志, 2012, 32(7): 849-852.

[4] Ko SC, Zhang H, Haitsma JJ,etal.Effects of PEEP levels following repeated recruitment maneuvers on ventilator-induced lung injury[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2008, 52(4):514-521.

[5] Axelsson K，Gupta A，Johanzon E，etal．Intraarticular administration of ketorolac，morphine，and ropivacaine combined with intraarticular patient- controlled regional analgesia for pain relief after shoulder surgery：a randomized，double-blind study[J]．Anesth Analg, 2008，106：328-333．

(收稿：2014-10-30)

疼痛，手术后/治疗 酮咯酸胺丁三醇 镇痛药，阿片类

R619

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.044