急诊腹腔镜在消化性溃疡穿孔诊治中的应用

杜工亮 党星波 管来顺 杨德庆

陕西省人民医院急诊外科(西安 710068)

急诊腹腔镜在消化性溃疡穿孔诊治中的应用

杜工亮 党星波 管来顺 杨德庆

陕西省人民医院急诊外科(西安 710068)

目的：探讨腹腔镜技术在消化性溃疡急性穿孔诊治中的应用。方法：回顾性分析我院急诊外科于2010年12月至2013年12月行手术治疗的77例消化性溃疡穿孔患者的临床资料，其中行腹腔镜下修补术46例(组1)，行开腹手术组31例(组2)。结果：腹腔镜下修补术组患者预后良好，术后并发症较少发生，仅占本组患者的2.17%，术后48h以内、48～72 h及72h以上排气恢复进食患者分别占78.26%，15.22%和6.52%；而行开腹手术组患者术后并发症较多发生，占本组患者的32.26%，术后48h以内、48～72h及72h以上排气恢复进食患者分别占3.23%，35.48%和61.29%。另外，通过修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)评估患者术后疼痛强度，发现组1患者术后疼痛评分显著低于组2(P<0.01)。结论：合理应用腹腔镜技术，可部分取代传统开腹修补术，在消化性溃疡急性穿孔的诊治中具有较高的应用价值。

急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症之一，是常见的急腹症，主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡急性穿孔，通常需要急诊手术进行处理[1]。临床上逐渐应用。我科自2010年12月至2013年12月行手术治疗消化性溃疡穿孔患者77例，其中行腹腔镜下修补术者疗效较为显著，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院急诊外科2010年12月至2013年12月行手术治疗的77例消化性溃疡急性穿孔患者的临床资料。腹腔镜下修补术者46例(A组)：十二指肠溃疡穿孔患者29例(男性23例，女性6例)，胃溃疡穿孔患者17例(男性14例，女性3例)；平均年龄36.4(17～75)岁；均在穿孔48h内接受手术；膈下有游离气体31例；伴休克1例；术前糖尿病5例；术前心律失常，风心，房颤1例。行开腹手术者31例(B组)，十二指肠溃疡穿孔患者18例(男性11例，女性7例)，胃溃疡穿孔患者13例(男性8例，女性5例)；平均年龄59.4(37～86)岁；穿孔48h内接受手术者21例；膈下有游离气体28例；伴休克4例；术前合并糖尿病5例、慢性心肌缺血3例、类风湿及脑梗各1例、慢性阻塞性肺病合并肺感染1例、严重心律失常，室速、慢性阻塞性肺病1例。本研究符合人体试验委员会制定的伦理学标准并获得批准，同时于研究开展前已取得受试对象的同意，两组患者中均为患十二指肠穿孔和胃溃疡穿孔患者，且不同症状患者比例相当，具有可比性。

2 治疗方法

2．1 腹腔镜下修补术：本组46例患者均行腹腔镜下修补术。患者取平卧，双下肢分开，脐环下1cm切口，戳卡置入30°镜头。建立气腹，使压力维持在12～14mmHg范围内。扶镜助手站在双腿之间，主操作孔在右锁骨中线与平脐线交界处，置入10mm或12mm戳卡。副操作孔位于腋前线与肋弓下2cm交界。如此可以完成大部分修补手术。根据情况可选用以下两个副操作孔：左锁骨中线肋缘下1cm处置入5mm戳卡，右下腹麦氏点置入5mm戳卡。我们采用3～0圆针丝线，间断全层缝合。要求距穿孔边缘5mm处进针，从穿孔出针，再从穿孔进针，从穿孔另一边5 mm处出针，避免缝合到后壁。缝合2～3针，统一打结。穿孔直径5mm以下，缝合1～2针；直径10mm，缝合3针为宜。

2．2 开腹手术：本组31例患者中，单纯行开腹修补术者21例；开腹修补，胃肠吻合术2例；开腹胃大切术3例；镜下探查后中转5例，其中高度怀疑胃癌行开腹根治术2例；镜下探查肠间脓肿、大量脓苔，开腹修补清除引流术2例；镜下探查胼胝较大，行胃大切术1例。

3 观察指标 统计记录两组病患术后排气时间、术后疼痛分级。治疗显效：术后无并发症，恢复顺利快速，住院时间少于1周；治疗有效：无炎性肠梗阻、腹腔残余感染、脓毒血症或脓毒性休克、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等严重并发症发生，无术后穿孔瘘道产生，住院时间为1～2周；无效：患者死亡。疼痛分级标准采用数字分级法(NRS)：用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

结 果

1 术后并发症 记录分析术后两组患者有无并发症情况，有1例合并糖尿病行腹腔镜下修补术患者出现腹腔残余感染及脓毒性休克后死亡，其余45例均无术后并发症，本组术后并发症患者仅占2.17%。行开腹手术31例患者中，有10例出现不同程度的术后并发症，其余21例无术后并发症，本组术后并发症患者高达32.26%，死亡2例，原因1例为脓毒性休克，另1例为急性呼吸窘迫综合征。不同类型并发症在两组中出现次数的统计结果见表1。

表1 术后并发症类型及次数统计表

2 术后疼痛强度评估 通过修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)对患者术后的疼痛强度进行评估。具体是由专业疼痛强度评估人员对患者解析FPS-R的使用方法，并用FPS-R对患者进行疼痛强度评分，结果见表2。本方法检验两组数据的结果为P<0.05，表明行腹腔镜下修补术组患者术后疼痛显著弱于行开腹手术组患者。

表2 患者术后疼痛评分统计分析结果

3 术后排气恢复进食时间 统计分析术后两组患者排气恢复进食时间，行腹腔镜下修补术患者的术后排气恢复时间明显短于开腹修补术组，表明腹腔镜下修补术治疗消化道溃疡穿孔，患者住院时间短，肠功能恢复较快。

讨 论

急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，发生率约为5%～10%，多需手术治疗，延误时机，可以导致死亡[2]。本组20例依靠腹腔镜探查明确诊断。术中鉴定十二指肠穿孔抑或胃穿孔，似乎意义不大，常因水肿、脓苔、粘连等因素，无论腔镜还是开腹，都很难鉴别。术后一月，胃镜检查，可以鉴别。术中重要的是鉴别穿孔的良与恶以及修补后是否造成幽门狭窄。

随着质子泵抑制剂的临床应用，目前认为，消化性溃疡急性穿孔只需治疗并发症，而无需胃大部切除[3]，这为镜下修补提供了理论支持。腹腔镜手术视野大，可充分吸净溢出的胃内容物，最大限度地清除潜在腹腔感染灶，并且对腹内脏器干扰小；开腹手术对脾窝及盆腔的积液及积脓清除不利，尤其对一些身材既高又宽的患者，腔镜下可借助左锁骨中线肋缘下1cm处及右下腹麦氏点5mm的副操作孔清除脾窝及盆腔的积液及积脓。本组应用左锁骨中线肋缘下1cm处副操作孔12例，应用右下腹麦氏点5 mm的副操作孔5例，均取得很好的效果。而且腹部无大的手术切口，缩短了患者住院时间[4]。本组中转开腹5例，2例考虑恶性穿孔行根治手术，经术后病理证实；2例因穿孔时间长，脓苔较多，镜下难以处理，开腹脓肿清除；1例胼胝体大，避免幽门梗阻，行开腹胃大部切除。

合并心肺等重要器官疾病不能耐受气腹，应及时开腹手术。老年患者，常有心脏供血不足、心律失常，尤其合并慢性阻塞性肺病(COPD)，不宜腹腔镜。COPD患者，血CO2高，腹腔镜须CO2造气腹，易致呼酸。本组5例合并不同程度心脏供血不足、严重心律失常，开腹手术治愈4例，1例为开腹术后并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。另1例为开腹术后1月，突发心梗死亡。感染性休克避免腹腔镜探查。休克易致代酸，腹腔镜须CO2造气腹，易致呼酸。感染性休克，宜快速进腹，修复穿孔，纠正内环境紊乱。本组1例老年患者合并感染性休克，腹腔镜下修补，术后顽固休克难以纠正，内环境紊乱死亡，教训深刻。

总之，腹腔镜下修补术用于治疗消化性溃疡急性穿孔的普及和应用，大大减轻了患者痛苦和术后并发症的发生，加快了患者术后肠功能的恢复，降低了切口感染率，缩短了住院时间，减少了腹腔感染率，以其微创性和直观性，受到医疗界的关注，值得临床广泛推广。

[1] Milosavljevic T, Kosti-Milosavljevi M, Jovanovi I,etal. Complications of peptic ulcer disease[J]. Digestive Diseases, 2011, 29(5):491-493.

[2] Mouret P, Francois Y, Vignal J,etal. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]. British Journal of Surgery, 1990, 77(9): 1006-1006.

[3] 刘双宁, 苏天省, 王红波. 腹腔镜在消化性溃疡穿孔修补术中的应用[J]. 河南外科学杂志, 2014, 20(1):7-11.

[4] 张传宝, 安慧玲, 张海涛, 等. 腹腔镜在消化性溃疡穿孔手术中的应用[J]. 河北医药, 2010, 32(17):2399-2400.

(收稿：2014-09-02)

消化性溃疡穿孔/外科字 腹腔镜检查 @开腹修补

R656.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.038