胸腔镜辅助下新生儿食管闭锁手术的护理

程卫红 袁 萍

先天性食管闭锁及气管食管瘘(EA－TEF)是新生儿严重的先天性畸形之一，其典型症状为新生儿出生后口腔内分泌物多，患儿随时可能出现窒息，甚至心跳、呼吸骤停的现象［1］。近年来随着微创外科学的发展，通过胸腔镜手术治疗EA－TEF 在国内外逐渐开展。在欧美国家，因预后较好，已经成为一种较为普遍的手术方法［2］。胸腔镜手术与常规手术相比，平均耗时显著缩短，术中出血量显著减少，且死亡率和并发症发生率也显著降低［3］。我院于2012年9月～2013年12月收治EA－TEF 新生儿20例，在医护麻良好配合下开展胸腔镜手术治疗，取得较好效果。现将方法报道如下。

1 临床资料

本组患儿20例，男14例，女6例。年龄3～15 d，平均7.2 d。出生体重1.5～3.7 kg。患儿入院时均有吸入性肺炎，其中合并心血管畸形3例，合并多发畸形综合征(VATER综合征)2例，左手多指1例，尿道下裂畸形1例。

2 手术方法及转归

20例患儿均采用STORZ 公司的腔镜系统，予气管插管全身麻醉。患儿取左侧前倾45°卧位，常规消毒、铺巾;于右肩胛下角后方置入3 mm Trocar 放入30°镜头，第4 和第6 肋间分别置入3 mm Trocar 放入超声刀、操作钳或吸引器头;打开纵隔胸膜，结扎并切断奇静脉，找到食管远端进入气管处瘘口，于根部双重结扎，切断瘘管;沿气管找到食管近端盲端，游离并剪断食管盲端，5～0 PDSII 线间断缝合食管近端之左侧壁，将8 号胃管通过吻合口放至胃内;继续缝合右侧壁，检查胃管通畅，缝合胸膜;放置胸腔引流管，清点物品无误，放出CO2气体，关闭并包扎切口。术中出血5～10 ml，手术时间2～5 h。20例患儿手术顺利，术中1例患儿因开始阶段人工气腹CO2流量过快，出现心率减慢、呼吸急促症状，麻醉师发现后及时关闭气腹，后生命体征逐渐平稳;余无手术相关不良反应发生。患儿安返病房。1例患儿因重症肺炎、感染性休克术后7 d 死亡，其余均痊愈出院。

3 护理

3.1 术前管理 主要是术前访视和物品准备。访视主要目的是使患儿家属对手术过程、手术风险、手术时长等有相对清晰的了解，以减轻患儿家属的心理压力。这就要求巡回护士熟知手术的全过程，做到心中有数。术前1 d，巡回护士到病房或监护病房访视患儿，阅读病例，了解患儿一般情况及病史，简单向患儿家长介绍手术目的、方法、腔镜手术的优点，访视时应详细告知患儿家属注意事项，如术前禁食4 h，禁饮2 h等。由于患儿存在气道畸形、气管插管、术中通气困难等情况，巡回护士术前除准备好常规的手术器械和材料外，还应协助麻醉师准备好必要的小儿麻醉药品、心电监护仪、负压吸引器、吸氧用物及抢救药品，协助医师进行全麻诱导、气管插管、动脉穿刺及颈内静脉置管等工作。如遇抢救，应及时迅速准确执行医嘱，争取时间，提高抢救效率。

3.2 人工气腹管理 一般CO2气腹压力维持4～6 mmHg，开始采用流量0.5～1.0 L/min，无异常变化再调节高流量。注气时密切观察小儿腹内压及生命体征变化，防止术中CO2蓄积。CO2气体逸入组织间隙经腹膜外组织吸收入血，可引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒［4］。本组手术中有1例患儿出现心率减慢、呼吸急促，考虑因开始阶段人工气腹CO2流量过快所致，提示巡回护士应注意观察CO2流量和患儿生命体征。

3.3 手术环境及器械管理 手术在层流洁净手术间进行，调节好手术间温湿度、室温;提前预热变温毯，并检查准备好液体加温仪、腔镜系统、高频电刀、超声刀、胸腔镜器械及常规开胸手术器械等;协助手术人员连接腹腔镜及配套仪器(冷光源、传导系统及内窥镜、超声刀气腹装置、冲洗吸引器、单极电凝、电脑工作站)。建立人工气腹并调节气流量。仔细调试摄像镜头的清晰度，应避免光导打折。为避免腔镜镜头由于温差出现起雾现象，备无菌保温杯，装70 ℃以上蒸馏水，预热镜头，使镜头保持清晰，保温杯内放置1 块纱布保护镜头。传递器械时应注意保护镜头及腹腔镜器械。新生儿多采用3 cm 腔镜器械，刷洗要仔细，各个关节要打开冲洗，保管好橡皮帽等小物件，以免丢失。穿刺针、冲洗器等管腔器械用特定溶酶浸泡后再用高压水枪冲洗，防止血凝块堵塞，清洗干净后用气枪吹干、上油。各类管道、光导纤维束、摄像头信号转换器连接线及专用器械要轻拿轻放，存放时不可过度折叠或弯曲，内镜镜头用镜头纸擦净，晾干。

3.4 术中配合 器械护士提前20 min 洗手上台，再次检查器械性能状态是否正常;用组织钳将各种管道、导线固定好，交给巡回护士接于仪器上;检查调试摄像镜头的清晰度，取三点穿刺法置入Trocar;术中及时清洁电钩头、超声刀头。器械护士准确无误地传递器械。

3.5 体温管理 新生儿体温调节功能不完善，易受环境影响，当环境温度降低，保温措施不够或热量不足时，很容易发生低体温和皮肤硬肿，使体内各重要脏器组织受损，功能受累，甚至导致死亡［5］。EA－TEF 患儿因营养不良多为低体重新生儿，因此手术前中后的保暖措施尤为重要。术前用暖箱将患儿从病房或监护室转运至手术室，术中将暖箱保持在32℃工作状态。提前1 h 将手术室环境设定在温度28～32 ℃，相对湿度60%～70%为宜［6］。高湿度可防止新生儿失水过多，也可协助稳定体温，还可以减少氧气对呼吸道黏膜的刺激。术中手术台采用变温毯，设定温度为35～37 ℃，以维持新生儿体温的恒定。同时使用输液加温仪对输入液体或血液加热至37 ℃，皮肤黏膜消毒液和体腔冲洗液等用恒温箱加热，温度保持在40 ℃，减少患儿热量的散失。手术开始后为患儿带上帽子或在头部盖上棉垫，可有效减少患儿术中体温降低。术毕直接用暖箱将患儿转入监护室。

3.6 术中静脉输液管理 EA－TEF 患儿大多肺发育不良或呼吸功能不全，术中应严格控制输液速度(20～40 滴/min)，以防止输液过快而引起左心功能衰竭和肺水肿。

3.7 管道管理 术后患儿留置胃管、气管插管、胸腔引流管、尿管等管道，手术结束后搬动转运患儿时，注意固定好管道并使其保持畅通。尤其需注意固定好胃管，应避免强行牵拉胃管，防止胃管脱落打折。

3.8 皮肤及体位管理 低体重新生儿皮下脂肪、角质层薄，皮肤细嫩，易擦伤，术前须保持手术床单的整洁干燥，在新生儿皮肤与布单接触之间垫上棉垫，以保持柔软舒适度，同时在皮肤皱褶处涂消毒凡士林软膏以免皮肤沾水。胸腔镜手术需要将患儿取左侧前倾45°，在摆放手术体位时，既要保证利于腔镜手术操作方便，又要避免损伤新生儿皮肤、血管、神经，因此体位垫不可过硬，受压部位需用海绵垫或棉垫包裹。可在患儿右侧髂骨处粘贴输液贴膜，再用宽胶布连接输液贴膜和手术床两侧床档。这种固定方式既避免手术中体位变动，又能暴露术野利于腔镜手术操作，还能防止胶布固定处皮肤损伤。选择合适的电烧负极板，贴于肌肉丰厚的地方，防止冲洗液等浸湿负极板而发生电烧伤。术中定期观察肢端温度和颜色改变，在不影响手术操作的情况下，每小时活动肢体和头部，以防皮肤压伤。术后仔细检查患儿皮肤有无损伤，与监护室护士做好床旁交接。

4 讨论

先天性食管闭锁及气管食管瘘(EA－TEF)国内多采用开放性手术治疗。随着腔镜技术的发展成熟，胸腔镜下修补EA－TEF 对低体重新生儿手术创伤小、术野显露清晰、肺的刺激小，感染率低，并发症少，新生儿手术成功率高，正逐渐被临床采用。胸腔镜手术治疗EA－TEF 病例数增多，对巡回护士、器械护士有了更高的要求:术前应熟悉手术操作过程，做好充分的准备;术中针对患儿的特点进行正确有效的护理，管理好腹腔镜仪器和器械;术后在转运患儿时由有经验的医师和护士陪同，妥善固定引流管，做好床旁交接。只有这样，才能更好地保障手术顺利完成，提高手术成功率。

总之，胸腔镜辅助下EA－TEF 手术的护理，应灵活地结合微创手术和低体重新生儿护理特点，做到谨慎、全面、细心，才能更好配合手术，减少术后并发症发生。

［1］段伟莉，吕元红，张 婷，等.围手术期护理干预对食道闭锁早产儿的影响［J］.中华现代护理杂志，2011，20(8):1079－1080.

［2］叶 明，周汉新.小儿腹腔镜外科学基础［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2002:127－143.

［3］罗建波.胸腔镜下先天性食道闭锁纠治术的临床探讨［J］.中国卫生产业，2013(35):159－161.

［4］席红卫，崔强强，王建峰，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝修补术式探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(12):930－931.

［5］戴国芸，何萍萍.新生儿先天性心脏病急诊手术围手术期的护理［J］.中华护理杂志，2007，42(5):411.

［6］刘 勤，保玉兰，李万凤.新生儿出生后保暖预防并发症的探讨［J］.护理学杂志(综合版)，2003，18(3):185.