微创手术联合补肾活血汤治疗腰椎间盘突出症疗效观察

何恩荣

（河北省宽城满族自治县中医院骨外科，河北宽城 067600）

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病。随着社会经济的发展，人们生活水平的提高及工作和生活习惯的改变，腰椎间盘突出症发病率呈逐年增加趋势。临床主要表现为腰痛，伴一侧或双侧下肢疼痛或麻木，活动障碍，严重影响患者学习、工作和生活。目前，虽然临床治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但疗效欠佳。手术治疗因创伤较大，尽管已发展至显微外科手术，但手术并发症仍较多［1］，且复发后再无有效的治疗方法，患者不易接受。我们采用微创手术联合术后补肾活血汤内服治疗腰椎间盘突出症81例，并与单纯微创手术治疗81例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准依据胡有谷《腰椎间盘突出症》［2］确诊。①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛;②按神经分布区域表现出肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变4种神经障碍体征中的2种征象;③神经根张力试验、直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性;④影像学检查包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

1.1.2 纳入标准符合诊断标准;腰腿痛明显，严重影响工作和生活，经2周以上保守治疗效果欠佳;CT或MRI检查证实椎间盘病变存在，突出物不超过椎管容积的30%。

1.1.3 排除标准CT或MRI检查椎间盘突出超过椎管容积的50%及以上，突出物钙化、游离等;腰椎滑脱、明显椎管狭窄或明显侧隐窝狭窄，既往有该节段手术史者;存在出血倾向或严重全身性疾病者;患者不配合治疗，或中途转为其他治疗者。

1.2 一般资料全部162例均为2012—2014年河北省宽城满族自治县中医院骨外科门诊（52例）及住院（110例）患者，随机分为2组。治疗组81例，男47例，女34例;年龄24～75岁，平均（48±0.8）岁;病程2周～31年，平均（4±0.7）年;病变部位:第3～4腰椎5例，第4～5腰椎29例，第5腰椎～第1骶椎38例，2个节段同时突出9例。对照组81例，男50例，女31例;年龄22～71岁，平均（47±0.6）岁;病程1周～29年，平均（4±1.7）年;病变部位:第3～4腰椎11例，第4～5腰椎34例，第5腰椎～第1骶椎31例，2个节段同时突出5例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组予微创手术（椎间盘髓核旋切、射频热凝靶点、臭氧盘内消融术）联合术后补肾活血汤口服治疗。

1.3.1.1 微创手术术前常规CT室紫外线空气消毒30 min以上，患者俯卧于CT床上，腹部垫软枕，使腰部平直，术中动态监测心率、血压和末梢血氧饱和度，并建立静脉通路。先行病变节段椎间盘CT扫描，确定病变椎间盘后，于CT下定位。一般采用患侧“安全三角”入路，标记好穿刺点，并量好角度及进针深度，然后常规皮肤消毒，铺无菌手术单，用15 cm旋切穿刺套管针进行穿刺。首先以1%盐酸利多卡因局部麻醉，依次经皮肤、皮下组织、纤维环到达突出的椎间盘内。穿刺过程中注意如患者出现向下肢放射性疼痛，则调整穿刺方向，当针穿过纤维环，进入椎间盘内时会有“落空感”。穿刺成功后行CT扫描，确定穿刺针针尖位于椎间盘内，且距椎间盘边缘约1～1.5 cm处。然后拔出套管针芯，插入电动旋切（型号407-251，美国史赛克医疗器械有限公司）钻头，行电动旋切，约15 s停一下，每次旋切约90 s左右。然后拔出电动旋切针，用无菌庆大霉素0.9%氯化钠注射液纱布将电动旋切针上的髓核组织擦拭干净，放入弯盘中。如此连续电动旋切4次左右，一般50岁以下患者可取出髓核组织约0.6 cm3。然后用20 mL注射器抽取60%臭氧（型号Ozomed smartline，德国卡特医用臭氧治疗仪）5～10 mL，经旋切套管针孔道注入椎间盘髓核组织内，此时行病变椎间盘CT，可见髓核内弥散的臭氧。最后将配套射频热凝器的射频针（型号YZB/CEM 1810-2010，德国英诺曼德医疗科技有限公司）插入旋切套管针孔道内，并经CT扫描证实针尖位于椎间盘突出物附近，经50 Hz感觉神经刺激、2 Hz运动神经刺激测试无误后，分别行40℃、60℃、70℃、80℃射频热凝各60 s，90℃射频热凝180 s，待射频针冷却至45℃后拔出射频针。然后于旋切套管针孔道内置入硬膜外导管于椎间盘髓核组织内，并再次行CT扫描，证实硬膜外导管位于椎间盘髓核组织内，经皮下隧道穿出体外，缝合固定。术后每日于导管处向椎间盘髓核组织内注射60%臭氧5～10 mL，连用3 d。同时予静脉滴注抗生素预防感染、脱水药物减轻局部水肿3 d，3 d内绝对卧床休息，一般5 d出院，出院后卧床休息2 d，2个月内避免负重、久站及久坐。

1.3.1.2 术后中药内服予补肾活血汤。药物组成:桃仁、红花、当归、川芎、全蝎各12 g，蜈蚣2条，鹿茸15 g，杜仲30 g，川续断30 g，制川乌头10 g，附子15 g，甘草30 g，木瓜15 g，威灵仙15 g，马钱子5 g。上药加冷水1 500 mL，浸泡30 min，武火先煎10 min，再文火煎煮20 min，前后共煎煮3次，将所得药液混匀得药液600 mL，分早、中、晚3次服，每日1剂，连用5 d。

1.3.2 对照组单纯予微创手术治疗，方法同对照组。术后每日于导管处向椎间盘髓核组织内注射60%臭氧5～10 mL，连用3 d，并予静脉滴注抗生素预防感染、脱水药物减轻局部水肿，治疗3 d。5 d出院。

1.4 观察项目治疗后观察2组临床疗效，随访1年统计复发率。

1.5 疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］拟定。痊愈:腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢复原工作，疗效指数≥90%;好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，30%≤疗效指数＜90%;无效:腰腿痛症状、体征无改善或加重，疗效指数＜30%。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况2组患者均手术顺利，均未发生感染及神经、大血管、腹腔脏器损伤等严重并发症，手术成功率100%。

2.2 2组临床疗效比较治疗组81例，痊愈56例，好转23例，无效2例，总有效率97.53%;对照组81例，痊愈37例，好转35例，无效9例，总有效率88.89%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组复发率比较治疗组痊愈56例，复发5例，复发率8.93%;对照组痊愈37例，复发27例，复发率72.97%。2组复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组低于对照组。

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，腰椎间盘退行性变是其发病的重要基础［4-5］。长期椎间盘退变，导致纤维环及其内的髓核向外突出，压迫神经，导致神经根水肿、粘连，出现一系列临床症状和体征。因此，治疗腰椎间盘突出症的主要措施是降低椎间盘内压，设法解除突出物对相邻组织的压迫，解除神经根水肿。基于这一原理，我们采用经皮旋切技术，采用专业穿刺针管作为可以移除组织的管道，直达椎间盘内空间。当特殊设计的旋切钻头刺激时，旋切钻头高速旋转，利用阿基米德压力原理，造成引力，通过穿刺针套管移出椎间盘髓核内的突出组织，从而大大降低椎间盘内及周围环绕神经的压力，达到治疗疼痛的目的。同时，旋切直接将椎间盘内的髓核组织旋切出一部分，减少了椎间盘内髓核的体积。俞志坚等［6］观察臭氧对髓核超微结构的影响，显示实验髓核体积明显缩小，同时电动旋切打通孔道有利于臭氧弥散。臭氧的强氧化作用可以氧化髓核内的蛋白多糖，使椎间盘容量减少［7］，并对椎间盘内旋切后的残留髓核组织发挥强氧化作用，使髓核萎缩，术后连续3 d向椎间盘髓核内注射60%臭氧，可以进一步氧化残留髓核组织，使臭氧作用更持久。而射频热凝可使部分髓核变性、凝固、收缩，从而缩小体积，解除压迫［8］。此外，热能可凝固分布于纤维环上的窦椎神经，改善椎间盘炎性环境，减少刺激传入，射频热凝改善局部血液循环，温热效应使神经根椎管内炎症反应消退，从而缓解临床症状。

中医学认为，腰椎间盘突出症属腰腿痛、痹证等范畴，病因为风寒湿邪、劳损跌仆致气血凝滞，筋脉不利，病机特点是肾虚为本，外伤血瘀为标。治宜补肾强腰，活血化瘀，兼祛风寒湿邪。目前保守治疗方法主要包括针灸、推拿、牵引、药物等［9-11］。我们采用补肾活血汤，药以鹿茸、杜仲、川续断、制川乌头、附子补肾强筋壮骨，祛风湿;全蝎、蜈蚣、木瓜、威灵仙通经活络，祛风除湿;桃仁、红花、当归、川芎、马钱子活血化瘀，行气止痛;马钱子活血通络，除风祛湿，消肿止痛;甘草调和诸药，并解附子、川乌头之毒。全方共奏补肾、除风湿、活血化瘀止痛之功效。

本研究结果表明，微创手术联合补肾活血汤内服治疗腰椎间盘突出症，总有效率高于对照组（P＜0.05），复发率低于对照组（P＜0.05），具有方法简单、创伤小、恢复快、疗效肯定及复发率低等优点，值得临床推广。

［1］腾皋军.经皮腰椎间盘摘除术［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:89-129.

［2］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2004:195.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:186.

［4］梁永瑛，崔瑾，向开维.针刺推拿治疗腰椎间盘突出症作用机理研究进展［J］.江苏中医药，2002，23 （4）:42-44.

［5］李素明，周福贻.腰椎间盘突出症研究近况［J］.江西中医药，2002，33（3）:54-56.

［6］俞志坚，何晓峰，陈勇，等.臭氧对髓核超微结构的影响［J］.介入放射学杂志，2001，10（3）:161-163.

［7］王明明，周四学，李辉，等.经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症［J］.中国医学影像技术，2008，24（9）:1453-1455.

［8］胡东，武士勇，王维兴，等.射频消融术微创治疗腰椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志，2010，31（2）:149 -150.

［9］唐靖.电针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察［J］.中国医药指南，2013，11（7）:624-625.

［10］王延玲.不同针刺治疗方法对腰椎间盘突出症的疗效观察［J］.中国针灸，2013，33（7）:605-608.

［11］练伟东，吴世芳.针刺治疗腰椎间盘突出症随机对照研究［J］.新中医，2013，45（8）:162-164.

（本文编辑:曹志娟）