分娩中羊水栓塞的成功处置：一例临床危重病例报告及文献复习

吴思雨，于芳，侯海燕，邢静，陈亚琼

分娩中羊水栓塞的成功处置：一例临床危重病例报告及文献复习

吴思雨#，于芳#，侯海燕，邢静，陈亚琼

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一种进展迅猛的严重分娩并发症，其发病率为2/100 000～6/100 000，产妇病死率为61%～86%，新生儿存活率为70%。报告1例极重症羊水栓塞病例情况，并对既往文献进行复习综述。该病例为33岁经产妇，患有妊娠期贫血，在分娩过程中发生AFE。首发症状为急性呼吸衰竭，在此情况下行产钳助产。初诊为AFE，转入手术室抢救。患者失血过多并出现凝血功能障碍，因大出血（约3 000 mL）行子宫次全切除术，而后持续输入血制品。患者术后转至重症监护病房（ICU）继续治疗，因慢性肾功能衰竭接受持续性床旁血液滤过，而后间断行血液净化治疗。治疗3个月后病情好转出院，新生儿存活，未遗留神经系统异常。患者现为慢性肾功能不全，定期门诊透析治疗。

栓塞，羊水；剖宫产术；心肺复苏术；肾功能衰竭

【Abstract】Amniotic fluid embolism （AFE）is widely known as a disastrous rapid-progressing intrapartum complication. The incident ranges from 2/100 000 to 6/100 000.The mortality rate reaches 61%—86%.Neonatal survival is reported at 70%. We describe a case of severe AFE in our practice and review the relevant documents.A 33-year pluripara developed amniotic fluid embolism during labour.The mother identified as gestational anemia when came to our hospital with acute respiratory failure to be her initial symptom.A forceps delivery was performed.She showed extreme blood loss complicated by disseminated coagulopathy.A subtotal hysterectomy was performed due to approximately 3000 mL bleeding.Aggressive management was practiced with continuous transfusion of blood products.Haemodialysis was performed because of chronic renal failure after her being transmitted to ICU.The patient had been treated for 3 months and discharged from hospital with an improved condition and a survived baby without neurological damage.The patient receives dialysis regularly due to chronic renal failure.

【Keywords】Embolism，amniotic fluid；Caesarean section；Cardiopulmonary resuscitation；Renal failure

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：384-386）

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是一种不可预知且危及生命的罕见分娩期并发症。1926年，Meyer第一次描述了这种疾病。Steiner和Luschbaugh检查了8例分娩中突然死亡的病例，于1941年将其确立为一类临床疾病。AFE的发病率为2/100 000～6/100 000［1-4］，产妇病死率为61%～86%［5-6］。据评估，AFE在产妇死因中占10%［5-6］。临床表现涵盖了一系列症状，包括器官亚临床病理损害、心肺功能障碍、凝血功能障碍甚至死亡［5-6］。因为涉及多种体液和免疫因子，Clark等［6］建议将AFE更名为妊娠过敏反应综合征。Benson［7］认为，羊水中的胎儿物质进入母体循环系统，引起的免疫反应参与了AFE的病理生理过程。

1　病例报告

患者33岁，经产妇，患有妊娠期贫血，于2013年8月18日妊娠39+2周入中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（我院）待产。于妊娠39+3周时自然临产，入院检查：血红蛋白（Hb）99 g/L。凝血四项显示纤维蛋白原定量4.21 g/L，凝血酶原时间活动度135%。头先露，B型超声（B超）提示羊水指数26.7。患者于2013年8月19日6时临产，14时30分，产妇宫口开大4 cm时自然破膜，羊水清亮，约1 000 mL。15时10分，胎心突然降至65次/min，予以“吸氧、改变体位、静脉滴注林格氏液”等对症处理，胎心下降持续2 min，后上升至145 次/min。产妇于15时18分宫口开全，胎心再次降至60次/ min。此时产妇主诉胸闷、憋气，查体发现口唇发绀，检查动脉血氧饱和度为0.57。请心内科及麻醉科会诊，同时产钳助娩一男活婴。

新生儿出生后无肌张力、无哭声。迅速保暖擦干，吸除口鼻痰液，并行气管插管，给予正压通气。新生儿Apgar 1 min评分2分（肤色1，心率1）。在血氧监护下，新生儿的心率、血氧饱和度逐渐上升，但自主呼吸不规律。持续行正压通气，Apgar 2 min评分5分（心率2，肤色1，呼吸1，肌张力1），Apgar 3 min评分6分（心率2，肤色1，呼吸1，肌张力1，反射1）。新生儿因重度窒息转新生儿科治疗。胎儿娩出后产妇自觉憋气症状略好转，此时查体发现产妇口唇略青紫，四肢发绀，血压141/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率77次/min，呼吸29次/min，血氧饱和度为0.78，初步诊断为AFE。给予产妇氢化可的松200 mg静脉滴注、阿托品1 mg静脉注射、罂粟碱30 mg静脉滴注后，产妇未出现好转，且胸闷、憋气症状加重。再次给予罂粟碱30 mg静脉滴注，同时转至手术室抢救。产妇全身麻醉后行气管插管，此时血压80/40 mmHg，心率160次/min，Hb 70 g/L，红细胞压积（HCT）0.245，并出现少尿，尿色为茶色。此时估计总出血量为2 000 mL，考虑产妇出现了失血性休克，立即输血800 mL。诊断为“AFE、凝血功能异常、弥散性血管内凝血（DIC）、难治性产后出血”。继续输注浓缩红细胞400 mL、新鲜冰冻血浆720 mL，并行子宫次全切除术。术中查Hb 57 g/L，血小板70×109/L，纤维蛋白原＜0.6 g/L，部分凝血活酶时间＞180 s，凝血酶时间71.4 s，凝血酶原时间63.2 s。联系血库继续准备浓缩红细胞1 200 mL、新鲜冰冻血浆720 mL、冷沉淀10 U。产妇共计出血约4 500 mL，输入浓缩红细胞1 200 mL、新鲜冰冻血浆720 mL。术后继续输血，并转至重症监护病房（ICU）继续治疗。患者术后2 h持续无尿，出现低体温、全身水肿，并有乳酸性酸中毒。产妇在ICU接受持续性床旁血液滤过，术后4 d拔除气管插管，生命体征趋于平稳。但炎性指标仍明显升高，血小板反复下降，心肌损伤标记物［心肌肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Myo）］高于正常值。患者间断接受血液透析治疗，同时予以抗感染、纠正贫血、肾功能保护等治疗，仍持续无尿。

8月28日（术后10 d），患者突发抽搐，给予奥卡西平药物治疗后缓解，并间断行血液净化治疗。患者于9月5日（术后18 d）发生心力衰竭，给予吸氧、扩张冠状动脉、保护心肌、持续性血液滤过等治疗后好转。患者尿量逐渐增加，由100 mL/d缓慢增加至1 000～1 500 mL/d，但肾功能未完全恢复，血肌酐值维持在400 μmol/L以上。术后2个月时发现患者右侧髂外静脉附壁血栓，给予抗凝治疗半月。术后90 d，患者一般情况较好，无咳嗽、胸闷、憋气等不适。24 h液体出入量平衡。急查肾功能：尿酸400 μmol/L，肌酐413 μmol/L，尿素10.7 mmol/L。心脏彩超提示：射血分数（EF）48%，左室收缩及舒张功能减低。患者病情稳定出院。患者现为慢性肾功能不全，定期行透析治疗。

患儿入住新生儿重症监护室（NICU）后行神经系统检查未见异常，15 d后出院，未发现神经发育或功能异常。

患者最终诊断为AFE引发的DIC、急性肾功能衰竭及心肺功能损害。

2　讨论

2.1AFE发生的早期征兆和临床特点AFE是一种危险的分娩并发症，诊断十分困难，实验室检查的提示作用有限。日本的诊断标准为：①发生于分娩中或分娩始动12 h内；②下述临床表现中有1项或多项严重，需要治疗：心跳骤停，分娩后2 h内出现未知原因的大出血（≥1 500 mL），DIC，呼吸困难；③上述临床表现不能用其他病因解释。如果产妇情况满足上述3条标准，可以做出AFE的临床诊断［8］。

根据首发症状，AFE可分为两型：心肺功能衰竭型和DIC型。心肺功能衰竭型AFE占AFE的1/3，患者常表现为突发胸闷、不安，进而紫绀、呼吸困难、咳嗽、惊厥。此类型中，有一些患者先出现胎儿窘迫，继而出现心肺症状，此型AFE十分凶险，病情发展迅速，短期内即可威胁患者生命安全。实验室检查可发现左室功能不全合并肺动脉楔压升高，可迅速发生肺水肿。DIC型AFE的首发症状为阴道出血和DIC。产后阴道流出不凝血，因子宫收缩乏力，进展为失血性休克。偶尔也以胎儿窘迫为首发症状［8-9］。

本例所有的临床症状都非常显著。产妇在第一产程中初次发病，出现胸闷、憋气等急性缺氧症状，血氧饱和度降到0.57，有羊水栓塞致肺动脉高压的表现。医师果断决定阴道助娩，缩短第二产程。胎儿娩出后，患者短期内胸闷、憋气的症状好转，氧饱和度上升，但继而再次出现心慌憋气等症状，且较前加重，并出现产后出血。医师做出了羊水栓塞的初步诊断，并给予抗过敏、解除肺动脉高压等对症治疗。随后产妇病情恶化，出现了循环衰竭、DIC和急性肾功能衰竭。

2.2AFE的发病机制与危险因素在分娩时，通常会有羊水物质进入子宫血管［10-11］。AFE的发生需要具备以下条件：羊水进入母体血循环，肺部形成栓子或组织对羊水产生过敏反应［8］。AFE的病理生理机制涉及补体激活和肥大细胞脱颗粒［7，12］。在肺部，羊水引起的过敏反应导致肺血管痉挛，血小板、白细胞和补体被激活。在子宫，组织过敏反应促使肥大细胞释放缓激肽、白细胞介素8（IL-8）等炎症因子，导致子宫肌层松弛、水肿，引起DIC和子宫收缩乏力性出血。在血管内，过敏反应加重了凝血和纤维蛋白溶解，促进了DIC的发展［8］。临床上，出现子宫收缩乏力的AFE患者，阴道往往流出的是不凝血。年龄≥35岁、子痫、羊水过多、胎儿窘迫、多胎妊娠、胎盘前置或剥离、药物诱导妊娠、器械阴道助产、胎头吸引术、剖宫产、宫颈裂伤、子宫破裂是AFE的危险因素［13-16］。

2.3AFE的诊断与治疗日本妇产科协会（JAOG）推荐在可疑AFE患者中应用Zn-CP1和STN抗原。使用STN抗原检测AFE，敏感度为26%，特异度为97%；Zn-CP1的敏感度为46%，特异度为73%［17］。血清中的过敏反应纤溶酶尚不足以证明AFE的存在［7］。在我国，这些方法目前均未广泛应用于临床，仍以经验性诊断为主。因此提示医生，如发现患者在临产时出现呼吸困难、低氧血症、低血压、胎儿窘迫及与出血量不相符的凝血功能障碍，需警惕发生AFE的可能。

在AFE的治疗中，支持性治疗十分重要，而且要迅速开展。支持性治疗包括三个基本方向：快速和连续给氧、循环支持、纠正DIC［13］。其中更重要的是避免缺氧，因为缺氧往往引起多脏器功能衰竭。早期行气管插管并给予100%浓度氧的机械通气，可以使患者的血氧饱和度维持在正常水平。但供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧。常用药物有氨茶碱、罂粟碱、阿托品。晶体溶液和血管升压药（如肾上腺素、多巴胺、阿托品等）可使循环趋于稳定，这也是心肺功能衰竭型AFE的核心抢救措施。出血量多影响凝血功能，应及时控制和补充。本病例通过输入浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等血制品成功纠正了凝血障碍。血液透析可用于出现肾功能不全的患者［18］。AFE中出现的DIC伴子宫收缩乏力可以威胁患者生命，必须立即进行外科治疗。外科治疗也是AFE的主要治疗手段之一，包括子宫动脉结扎或栓塞术、腹股沟动脉结扎术和子宫切除术［19］。在本病例中，子宫次全切除术虽然使患者丧失了生育能力，但切除子宫既去除了病因，又阻断了出血的渠道，在拯救患者生命中起到了至关重要的作用。

尽快娩出胎儿也是治疗的重点。此例患者有严重的缺氧症状，出现了胎儿窘迫。胎儿经产钳助娩后，仍出现重度窒息。新生儿抢救的关键在于迅速反应。其中，保证有效通气是关键。本病例中，新生儿经及时地气管插管、正压通气等一系列措施后得到有效救治。

AFE可以发生在分娩的任何时间，是一项排除性诊断，在实际的诊断中往往要求医师迅速识别，及时处置。目前，AFE引起死亡的确切病理生理学机制还不完全明了。本病例经过救治，最终产妇和新生儿都成功存活，且预后较好，得益于此次抢救中专业医师间的快速反应与密切合作。

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Amniotic Fluid Embolism Managed with Success during Labour:Report of A Severe Clinical Case and Review of Literature

WU Si-yu，YU Fang，HOU Hai-yan，XING Jing，CHEN Ya-qiong.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital，Logistics University of Chinese People′s Armed Police Force，Tianjin 300162，China

CHEN Ya-qiong，E-mail：chenyq82@hotmail.com

2014-12-28）

［本文编辑王琳］

300162天津，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com

#共同第一作者