扩大性宫旁切除术在宫颈癌治疗中的应用

利奕战，姚德生

·综述·

扩大性宫旁切除术在宫颈癌治疗中的应用

利奕战，姚德生△

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，根治性子宫切除术与常规淋巴结清扫是手术治疗宫颈癌的标准术式，但宫颈癌患者生存率在近数十年中仍未得到显著提高，局部复发是目前影响宫颈癌伴淋巴结转移患者生存率的原因，有证据表明提高患者的局部控制情况就能改善生存率，扩大性子宫旁组织切除术（laterally extended parametrectomy，LEP）可更大范围切除盆腔侧壁淋巴组织，是临床上扩大性子宫切除治疗宫颈癌的一种有效术式。现综述LEP在宫颈癌治疗应用中的理论、疗效、争议、展望，以期为宫颈癌治疗提供另一种手术方式。

宫颈肿瘤；淋巴转移；子宫切除术；淋巴结切除术

【Abstract】Cervical cancer is one of the most common gynecologic malignant tumor，the survival rate of cervical cancer over the past decades hadn′t improved significantly since radical hysterectomy and lymphadenectomy has been the gold standard of operation method.Local recurrence has an important impact on the survival rate of cervical cancer for the moment，especially the patients with pelvic lymph node metastasis.There is evidence supporting that if the local recurrence has been cut down，the survivals will be improved.Laterally extended parametrectomy（LEP）can remove more lymphatic tissue closed to pelvic wall，which providing an effective surgical treatment among the extended hysterectomy.To provide another efficient operation method，now review the theory，efficacy，controversy and outlook of LEP in the treatment of cervical cancer in this article.

【Keywords】Uterine cervical neoplasms；Lymphatic metastasis；Hysterectomy；Lymph node excision

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：101-103，107）

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，在全球妇女常见的恶性肿瘤中居第三位，是导致女性死亡的第四大原因［1-2］。手术及辅助放化疗仍是目前宫颈癌的治疗模式，进行Wertheim式广泛性子宫切除是早期宫颈癌的有效术式，结合术后辅助放化疗，大部分患者的5年生存率可达87％～92％。广泛性宫颈切除术的切除范围有限，盆腔内的肿瘤残留或复发是宫颈癌致死的主要原因之一，对复发性宫颈癌患者的治疗缺乏有效性［3］。大剂量放疗对邻近器官造成不可逆性放射性损伤，而放疗对腺癌或直径大于2 cm的转移淋巴结效果较差，为降低盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者复发率，有学者提出手术范围更广的扩大性宫旁组织切除术（laterally extended parametrectomy，LEP），其目的在于切除子宫旁盆腔侧壁所有的淋巴组织，彻底切除盆腔病灶提高盆腔局部控制率。近年来国外LEP在宫颈癌治疗中取得了显著成果，尤其是手术器械越来越先进，手术技巧日趋成熟，应用LEP治疗子宫恶性肿瘤的临床疗效已逐渐获得认可。现就LEP在宫颈癌治疗应用进行综述。

1　LEP的相关研究

1.1LEP的定义及发展LEP是在Wertheim术式的基础上切除髂内血管及其分支，以达到更大范围切除子宫旁组织，切除至腰骶神经丛、梨状肌及闭孔内肌的真盆腔侧壁。LEP在宫颈癌根治术中的应用是在20世纪中期由日本学者Mibayashi提出的，由于缺乏系统的临床研究和更多相关文献报道，该技术未得到推广。在1994年，匈牙利学者Ungár等将LEP应用于治疗国际妇产科联盟（FIGO）ⅠB期术中病理确诊为盆腔淋巴结转移的患者及FIGOⅡB期宫颈癌患者，对接受LEP治疗的患者进行临床研究并发表多篇文献报道［4-7］，使LEP在匈牙利及全球逐步得到推广应用。

1.2LEP的理论依据宫颈癌淋巴转移可能位于宫旁或盆腔任何部位的淋巴结，多数妇科肿瘤中心认为传统根治性子宫切除术的手术技巧无法完全切除在盆腔侧向的髂内血管旁淋巴结。而多数治疗失败的宫颈癌复发位于真骨盆的侧壁，Höckel等［8］研究提出，约80％宫颈癌患者盆侧壁复发于髂臼以下区域，而该区域的中间部位相当于宫旁组织对应的盆侧壁，恰是臀上、臀下及阴部淋巴结所在部位，传统Wertheim术式无法完全切除该部位。根治性子宫切除术不仅要切除足够的肿瘤边缘，还要切除肿瘤转移的血管、淋巴通路［8-9］，盆腔阳性淋巴结的随机分布及各淋巴结的转移率均等的理论已得到广泛认可。髂内静脉并不是真正的盆壁，真正的盆壁应达弓状线、梨状肌、骶丛神经大分支。女性生殖器官淋巴管的传出通道包括从宫颈到臀上、臀下淋巴结，也是宫颈癌转移的前哨淋巴结；臀下及阴部淋巴结分布在坐骨棘周围，与阴部动脉及阴部神经毗邻，臀下静脉周围分布大量静脉丛，这些因素使宫颈癌手术进行盆腔淋巴结清扫或者试图切除这些前哨淋巴结时存在技术难点。

2　LEP术式在宫颈癌治疗中的应用

2.1LEP的适应证关于宫颈癌的手术治疗，对不同期别的宫颈癌患者适合哪种手术治疗范围尚无统一标准。自Wertheim进行宫颈癌广泛性子宫切除术后，多数学者将Wertheim术式当成宫颈癌手术治疗的金标准。随后各种术式层出不穷，学者们多以术式发明者命名这些经典的广泛性子宫切除术，如Wertheim、Okabayashi、Meigs广泛性子宫切除术等。Piver将子宫切除术分成5型，以规范手术范围及其适应证，目前临床仍采用Piver于1974年提出的宫颈癌5种手术类型。随着广泛性子宫切除术的发展，对宫颈癌患者的手术治疗方法在理念和技巧方面都有了许多重大改变。Querleu和Morrow［10］于2008年提出Q-M分型（Querleu-Morrow classification），并在2011年进一步更新，在妇科肿瘤界产生巨大影响，推动了整个妇科肿瘤领域手术的规范化［11］。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南并未明确规定广泛性子宫切除术的范围，事实上广泛性子宫切除术的具体切除范围在学术上一直有争议。Pálfalvi等［5］对ⅠB和ⅡA期术中快速冰冻病理证实盆腔淋巴结转移者及所有ⅡB期宫颈癌患者，在Wertheim基础上进行了LEP术式治疗。进行髂内血管系统切除可能导致盆腔脏器缺陷损伤（如膀胱功能障碍、肠瘘、输尿管瘘等），对ⅠB及ⅡA期的宫颈癌患者来说存在过度治疗［12］。过去为达到肿瘤学安全术者不断扩大手术切除范围，现在术者根据患者自身条件及实施手术的医疗中心的实际情况，采取个性化的治疗方案，在保证肿瘤学安全的前提下尽量减少切除范围，以保留功能、减少并发症、改善生命质量，“切除越少获益越多（less is more）”的理念在国际上得到认同。因此，对于进行LEP的病例选择目前仍存在争议，尚需更多临床研究设定该术式的适应证标准。

2.2LEP的技术要点Ungár等实施LEP术式是在Wertheim式根治性子宫切除术的基础上对盆侧宫旁组织进行扩大性切除。其本质是利用不同的解剖平面进行大范围的盆侧壁宫旁组织切除：从腰肌表面游离髂总及髂外血管，保留生殖股神经，切除血管周围组织，在进出盆腔处切断髂内血管的脏支及壁支，切除周围结缔组织直到盆壁；切断髂腰血管、臀上血管，分离出骶丛上支末端达梨状肌上孔，在闭孔内肌表面切断闭孔血管，切断髂内血管牵引其断端可分离出骶丛及梨状肌，清理干净压在腰骶部神经两支后支和梨状肌之间的神经分支上面的组织，分离腰骶部神经或梨状肌表面下腹血管的周围分支。在其进入盆腔处切断阴部及臀下血管，清除盆侧壁淋巴组织，暴露出肛提肌、闭孔内肌、梨状肌及骶丛汇合的分支，达到完全盆腔扩清术的解剖层面，可根据患者盆腔情况进行单侧或者同时双侧进行LEP。由于个体血管的变异性及盆腔血管等解剖的复杂性，该术式的技术难点在于进行血管结扎可能引起大量出血，由于神经丛的存在使这些区域限制许多电凝设备的使用，给手术带来一定程度的困难。实施LEP手术难度大、风险高，术者必须经过严格的肿瘤专科训练，具有扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术的基础，熟练掌握腹膜后解剖及盆腔神经血管解剖，否则难以达到理想的手术治疗效果。

2.3LEP的可行性和安全性对实施LEP的患者进行盆腔内大范围切除的同时离断结扎盆腔内脏血管，其术中及术后潜在的大出血、膀胱功能障碍、输尿管瘘等危险是可以预见的。Pálfalvi等［5］对146例进行LEP的患者术中及术后早期并发症进行统计，结果显示：几乎所有患者需要输血，其中14例术中出血量大，需输血超过1 000 mL；大血管损伤3例；术后大出血需再次手术1例；膀胱损伤4例；输尿管损伤1例；动脉栓塞2例；短暂轻度腓肠肌瘫痪3例，腹膜炎1例及伤口破裂2例。该研究中，除了术中出血量大以外，其他并发症（尿潴留、尿失禁、淋巴囊肿、大便失禁等）与实施Ⅳ型根治性子宫切除术者相比差异无统计学意义。其中15例双侧行LEP治疗的患者并未因结扎下腹动脉引起相关并发症。根据Tarnai等［13］对255例进行LEP的患者进行统计分析，其中4例（1.6％）发生髂/股动脉栓塞，经取栓等治疗可恢复。德国学者Höckel等［14-15］对复发及晚期宫颈癌的手术治疗是切除盆腔内脏脂肪组织、髂内血管系统、部分闭孔内肌、耻尾肌、髂尾肌、尾骨肌以及彻底清除盆腔内淋巴结和转移病灶的扩大盆腔内侧壁切除术（LEER），切除范围比LEP更广泛，至今已有多篇文献证实了其安全性和可行性。2011年Cibula等［11］在更新Q-M手术分型时将LEP归到D型手术中。因此，LEP术式的实施具有安全可行性，在临床应用中已得到认可。

2.4LEP的疗效观察LEP的目标在于切除盆壁所有的淋巴组织，切除范围达到Ⅲ～Ⅳ型根治性子宫切除所不能达到的切除范围，减少盆腔复发，提高生存率，有较好的实际应用价值。Ungár等［6］对106例Ⅰb期宫颈癌患者进行随访，随访时间均超过5年。结果显示，未进行辅助放化疗的70例患者中存活64例，5年总生存率为91.4％。死亡的6例患者中，1例来自术后病理诊断为pⅠB期的患者（42例），4例来自术后病理诊断为pⅡA期的患者（12例），1例来自术后病理诊断为pⅡB期的患者（16例）。此外，36例患者因肿瘤扩散超出LEP临界点被建议行辅助放化疗，其5年总生存率为44％。该研究中106例患者接受LEP后的5年总生存率为75％。Ungár等［7］的另一篇文献报道，对只进行LEP治疗的492例宫颈癌患者随访至少5年，其5年生存率为94.0％。Ungár等提议将广泛的手术治疗而不进行放化疗作为早期宫颈癌合并盆腔淋巴结转移的治疗方案供选择。关于LEP的疗效目前只有单个中心的零星文献报道，病例数有限且未对无病5年生存率及盆腔复发率进行统计，因此，对于Ungár等的提议目前尚无定论，还需要多中心、前瞻性、大样本、随机对照的比较研究和长期疗效的随访观察才能确定其疗效。

3　LEP存在的问题及应用前景

LEP术式是一种在提高局部控制率上很有发展前景的术式。宫颈癌复发仍是妇科肿瘤关注的重点之一，其治疗十分困难，预后差。据Waggoner［16］报道，FIGO分期为ⅠB、ⅡA的宫颈癌患者复发率为10％～20％，而分期为ⅡB、ⅢB、ⅣA的晚期宫颈癌盆腔复发率高达50％～70％。盆腔淋巴结是否有转移，对宫颈癌患者预后的影响较大，对治疗有指导作用，盆腔淋巴结转移的患者存活率明显低于无淋巴结转移者。LEP术式对盆腔淋巴结阳性宫颈癌患者尽可能地切除盆腔潜在转移淋巴组织，达到理论的盆腔淋巴结完全切除，无疑能提高宫颈癌患者的盆腔局部控制率，从而提高患者生存率。但此术式仍有许多亟待完善的地方：①适应证无统一标准。随着手术技巧的进步及先进设备的应用，目前在保留髂内动脉的前提下亦可将盆腔淋巴结清扫。但对ⅠB～ⅡB期宫颈癌患者，盆腔淋巴结浸润融合直径大且与髂内血管粘连，传统的Ⅲ型Wertheim术无法完全切除。Kupets等［17］研究表明同步放化疗对控制直径大于2 cm的淋巴结效果非常有限。也有学者认为切除盆腔大淋巴结可提高盆腔局部控制率［18-19］。宫颈腺癌对放疗的敏感性比鳞癌低，而淋巴转移率比鳞癌高，因此同样存在淋巴转移的宫颈腺癌生存率比鳞癌显著降低；局部中晚期患者宫颈肿瘤大，转移淋巴结体积也大，在合并中央坏死和（或）贫血时对放射治疗抵抗；因此LEP术式能为临床治疗上述宫颈癌提供一种手术方式选择。②如何减少LEP术的严重并发症（术中大量失血、大血管损伤、膀胱、输尿管损伤等）。只有经验丰富、对盆腔神经血管解剖熟练掌握的医师及具备良好设备的治疗中心才能开展此类手术，限制了LEP术式在相对落后地区的开展，而这些地区恰恰是宫颈癌的高发区。③尚无规范的手术方法和评价标准。一些学者在描述上没有固定的解剖学标志，没有应用统一的国际解剖学术语，因此，不同的肿瘤治疗中心，甚至同一中心的不同手术小组在LEP操作上也存在出入。LEP术后患者的长期生活质量相对于Wertheim术是否下降，如何界定LEP术后需要进行进一步辅助治疗的因素，ⅠB期伴盆腔淋巴结转移进行LEP术后是否需要进行辅助放化疗的标准，国内研究表明根治性子宫切除术后辅助放化疗比只进行根治性子宫切除术在治疗合并盆腔淋巴结转移的早期宫颈癌更为有效［20］。NCCN宫颈癌临床实践指南仍重视辅助放化疗在宫颈癌治疗中的必要性。由于缺乏多中心、大样本、前瞻性的研究资料，目前对以上问题尚无定论。

总之，关于LEP术式应用于宫颈癌治疗的文献报道以单中心为主，临床上仍需要大样本、多中心研究探讨如何选择合适病例进行LEP，制定手术操作指南，在不影响根治效果的基础上可否选择性保留盆腔脏器供应血管，减少术后并发症，确定术后辅助治疗的标准，使更多的宫颈癌患者受益。

［1］Jemal A，Bray F，Centermm，et al.Global cancer statistics［J］.CACancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013［J］.CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11-30.

［3］Peiretti M，Zapardiel I，Zanagnolo V，et al.Management of recurrent cervical cancer：a review of the literature［J］.Surg Oncol，2012，21 （2）：e59-e66.

［4］Ungar L，Palfalvi L.Surgical treatment of lymph node metastases in stageⅠB cervical cancer：the laterally extended parametrectomy （LEP）procedure［J］.Int J Gynecol Cancer，2003，13（5）：647-651.

［5］Pálfalvi L，Ungár L.Laterally extended parametrectomy（LEP），the technique for radicalpelvicsidewalldissection：Feasibility，technique and results［J］.Int J Gynecol Cancer，2003，13（6）：914-917.

［6］Ungár L，Pálfalvi L，Tarnai L，et al.Surgical treatment of lymph node metastases in stageⅠB cervical cancer.The laterally extended parametrectomy（LEP）procedure：experience with a 5 year followup［J］.Gynecol Oncol，2011，123（2）：337-341.

［7］Ungár L，Pálfalvi L，Tarnai L，et al.Surgical treatment of stage IB cervical cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2012，22（9）：1597-1603.

［8］Höckel M，Horn LC，Tetsch E，et al.Pattern analysis of regional spread and therapeutic lymph node dissection in cervical cancer based on ontogenetic anatomy［J］.Gynecol Oncol，2012，125（1）：168-174.

［9］McCann GA，Taege SK，Boutsicaris CE，et al.The impact of close surgical margins after radical hysterectomy for early-stage cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2013，128（1）：44-48.

［10］Querleu D，Morrow CP.Classification of radical hysterectomy［J］.Lancet Oncol，2008，9（3）：297-303.

［11］Cibula D，Abu-Rustum NR，Benedetti-Panici P，et al.New classification system of radical hysterectomy：emphasis on a threedimensional anatomic template for parametrial resection［J］.Gynecol Oncol，2011，122（2）：264-268.

［12］Höckel M，Horn LC，Einenkel J.Laterally extended parametrectomy in nodal positive early stage cervical cancer：Right direction，wrong track［J］.Gynecol Oncol，2012，125（3）：765-766.

［13］Tarnai L，Ungár L，Pálfalvi L，et al.Femoral artery embolism in patients undergoing a laterally extended parametrectomy（LEP）procedure［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2011，32（4）：401-402.

［14］Höckel M，Horn LC，Einenkel J.（Laterally）extended endopelvic resection：surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy［J］.Gynecol Oncol，2012，127（2）：297-302.

［15］Höckel M.Laterally extended endopelvic resection（LEER）--principles and practice［J］.Gynecol Oncol，2008，111（2 Suppl）：S13-S17.

［16］Waggoner SE.Cervical cancer［J］.Lancet，2003，361（9376）：2217-2225.

［17］Kupets R，Thomas GM，Covens A.Is there a role for pelvic lymph node debulking in advanced cervical cancer？［J］.Gynecol Oncol，2002，87（2）：163-170.

［18］Cheung TH，Lo KW，Yim SF，et al.Debulking metastatic pelvic nodes before radiotherapy in cervical cancer patients：a long-term followup result［J］.Int J Clin Oncol，2011，16（5）：546-552.

［19］Shah M，Lewin SN，Deutsch I，et al.Therapeutic role of lymphadenectomy for cervical cancer［J］.Cancer，2011，117（2）：310-317.

［20］Zheng M，Huang L，Liu JH，et al.Type II radical hysterectomy and adjuvant therapy for pelvic lymph node metastasis with stage IB-IIB cervical carcinoma：a retrospective study of 288 patients［J］.J Surg Oncol，2011，104（5）：480-485.

The Application of Laterally Extended Parametrectomy in Treatment of Cervical Cancer

LI Yi-zhan，YAO De-sheng.
Department of Gynecological Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

YAO De-sheng，E-mail：yaodeson@163.com

2014-05-29）

［本文编辑王昕］

·论著·

530021南宁，广西医科大学附属肿瘤医院通信作者：姚德生，E-mail:yaodeson@163.com

△审校者