运用经方治疗癌性发热验案举隅

刘维丽 吴煜 崔宁



·临床经验·

运用经方治疗癌性发热验案举隅

刘维丽 吴煜 崔宁

癌性发热是影响恶性肿瘤患者生存的重要因素之一，主要与肿瘤组织坏死产生致热源和机体免疫力下降合并感染有关。西医治疗易反复，效果不佳。中医药在癌性发热的治疗中具有重要作用，尤其经方治疗癌性发热独具优势。现报道运用经方治疗癌性发热验案三则，以飨同道。

癌性发热； 经方； 验案

癌性发热是恶性肿瘤常见的症状之一，一方面与肿瘤组织坏死产生的致热源有关；另一方面，恶性肿瘤是消耗性疾病，导致人体营养不良、代谢紊乱，机体免疫力下降，易合并感染从而引起发热[1]。西医治疗以对症治疗为主，或以物理降温，或以非甾体类抗炎药或激素类药物处之[2]。其热势易反复，需长期用药，用药后以汗出使热解，易伤阴耗气。

癌性发热归属中医“内伤发热”范畴，是由于恶性肿瘤引起的气血阴阳失调、痰瘀湿毒、蕴久化热所致[3]；其病程或长或短，不规则，多反复缠绵难治[4]；近年医家常用经方治疗癌性发热，每收获良效。仲景之方，配伍巧妙，法度严密，用药精良，对临床处方遣药极具指导意义。临床学习过程中，观察到经方治疗癌性发热，多效如桴鼓，现介绍验案三则，以飨同道。

1 小青龙汤治疗肺癌外寒里饮发热

患者，男，53岁。初诊：2013年7月23日。患者于2012年5月5日诊断为右肺中心型肺癌，支气管纤维镜示病理为鳞状细胞癌。未行手术及放化疗。后定期复查病灶逐渐增大。于2013年7月23日就诊，刻下症见：患者发热近1周，体温最高38.5℃，伴恶寒，身痛，咳嗽，痰白，舌紫红苔白腻，脉沉细。证属风寒束表，水饮内停。治以辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤化裁。处方：炙麻黄6 g、桂枝10 g、白芍15 g、生甘草6 g、细辛3 g、石见穿15 g、干姜6 g、黄芩10 g、生石膏30 g、法半夏10 g、五味子10 g、威灵仙15 g、茯苓15 g、陈皮10 g、炒栀子10 g、竹叶10 g。14剂，水煎服，每天1剂，早晚饭后分开温服。

2013年7月30日二诊：患者服药1周后无发热，无恶寒、身痛，仍有咳嗽，咳白色痰，舌紫红苔白腻，脉沉细。原方获良效，因患者现已无发热，遂建议患者行放疗，并更换处方以益气养阴、化痰散结为主，以扶正祛邪，预防放疗副作用。目前病情稳定，定期门诊随诊。

按 小青龙汤源于张仲景《伤寒论》太阳病篇，原文第40条云“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……小青龙汤主之”。小青龙汤是由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、大枣，加干姜、细辛、半夏、五味子而成，意在辛温解表，以散外感之风寒；辛散温化，以蠲内停之水饮。患者肺癌1年余，癌毒侵蚀、寒饮深伏、耗气伤阳；复感外邪、卫闭营郁，共成外寒内饮。发热、恶寒、身痛均为“伤寒表不解”的临床表现，属太阳伤寒，古人云“有一分恶寒，即有一分表证”。外寒引动内饮，气逆水升而为咳，津液失布、水湿不化、聚而为白痰；舌紫红苔白腻既为外寒内饮、输布失常所致，亦为恶性肿瘤痰瘀互结所致“郁滞不通”的表现。治以小青龙汤辛温解表、温化寒饮恰如其分。方以麻黄、桂枝、白芍、生甘草同用疏散解表、调和营卫，同时桂枝尚可通阳宣化；干姜、细辛大辛大热，散寒化痰涤饮，配伍白芍、五味子防止麻、桂、姜辛升散太过；同时加入生石膏、炒栀子、竹叶、黄芩以清热除烦，共同祛热；配以茯苓、陈皮健脾理气、调和诸药，以顾护胃气、防寒凉药物伤胃，加入解毒散结的石见穿以抗肿瘤治疗。诸药合用，表寒得解，内饮得化，纵观全方，直中病机，收获良效。

2 白虎汤合麻黄汤治疗甲状腺癌阳明内热

患者，女，49岁。2013年8月2日初诊。患者2011年10月19日因双侧颈部多发淋巴结肿大，行颈部淋巴结穿刺活检：转移性低分化腺癌。10月25日甲状腺穿刺：低分化癌。胃镜、肠镜，腹腔探查均为阴性。未行手术治疗，行多次化疗。末次化疗时间：2013年7月底。

刻下：患者体温升高5日，最高39.6℃，恶寒、颈项酸痛，口干口苦，纳差，舌紫暗苔薄白，脉细。辨证属邪入少阳。治以和解少阳，调畅枢机。方用柴胡剂加减。处方：柴胡10 g、黄芩10 g、桑寄生10 g、生甘草6 g、桂枝10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、威灵仙10 g、白芍10 g、麦冬15 g、陈皮10 g、防风10 g、浙贝母10 g、薄荷10 g、连翘10 g、北沙参30 g。7剂，水煎服，每天1剂，分两次饭后温服。

再诊：2013年8月9日。仍发热，体温最高39.2℃，较前改善不明显，仍恶寒、颈项酸痛，乏力，口渴欲饮，消瘦，大便干，夜寐可，舌暗红苔薄黄少津，脉细。辨证属阳明内热，兼表证不解。治以辛寒清热，兼以解表。方用白虎汤合麻黄汤加减。处方：生石膏60 g、知母10 g、生甘草10 g、炙麻黄10 g、桂枝10 g、杏仁10 g、百合30 g。12剂，水煎服，每天1剂，分两次饭后温服。

三诊：2013年8月20日。患者仍发热，体温最高39℃，发热高峰有所下降，时间缩短，上午体温多正常。不恶寒、颈项酸痛消失，纳食稍有改善。在上方基础上加人参10 g。服用14剂后患者发热明显好转，多数维持在37.8℃。后续继续以原方为基础加减变化，巩固治疗。

按 患者为肿瘤晚期，化疗后，正虚邪实，正气不足，易感外邪。患者伤寒五六日，发热恶寒，口苦，纳呆，结合舌脉，四诊合参，辨证为表证未解邪入少阳，治以柴胡剂加减，但收效甚微。复诊患者伤寒十日余，表邪未解，而有口渴、大便干、舌黄少津等里热表现，证属阳明内热兼表邪未解，遵《伤寒论》第168条“伤寒……七八日不解……大渴，舌干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。患者表邪未尽，防闭门留寇，去人参，予白虎汤清阳明独盛之热兼保胃中津液，其中石膏辛甘大寒、善能清热，用量较大直折阳明内热；配伍知母，二者相须，既清阳明独盛之热，又顾护脾胃之津。予麻黄汤疏散解表，同时加入百合以滋养肺胃之阴。三诊患者表证已解，又肿瘤患者本正气不足，加之化疗进一步损伤正气，患者发热近二十日，热为阳邪，易耗气伤津；因此加入人参组成白虎加人参汤以清解有余之热，益亏虚之气阴。此病案以伤寒六经传变规律辨证论治，体现对癌性发热进行六经辨证具有实践可行性[5]。

3 真武汤合麻黄细辛附子汤治疗肾癌阳虚发热

患者，男，61岁，2013年6月25日初诊。患者于2012年8月15日行左肾切除术，术后病理：透明细胞癌。术后服用索拉菲尼(靶向药物)治疗。2012年10月25日行CT检查示：双肺多发转移瘤，大者1.3 cm×1.1 cm。后定期复查，双肺病灶较前逐渐增多。2013年5月29日查肺部CT示：双肺多发转移瘤部分较前增大，大者7.1 cm×3.8 cm，纵膈、右肺门多发肿大淋巴结，大者直径1.6 cm。为求进一步诊治遂来就诊。症见：咳嗽，痰少不易咳出，发热，体温最高37.8℃，多在下午4点至半夜，大便稀，每日3～4次，足畏寒。舌淡红苔薄白，脉沉细。

至2013年9月24日就诊7次，患者发热3月余，先后予补中益气汤甘温除热，白虎汤合麻黄汤、桂枝汤太阳、阳明同治，白虎汤合麻黄细辛附子汤、桂枝汤太阳、阳明、少阴并治，用药初期均可见热势稍退，但热势时时反复，收效不佳。

2013年9月24日就诊症见：发热大致同前，体温多在38℃左右，畏寒，发热时口渴，喜热饮，发热时不恶寒，大便稀、黏滞、排便不爽，口苦，心慌，乏力，咳嗽。舌淡红苔薄白，脉沉细。证属阳虚发热。治疗温补阳气、引火归源。方用真武汤合麻黄细辛附子汤加味，具体如下：茯苓30 g、泽泻10 g、生甘草10 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙麻黄10 g、附子10 g、 细辛3 g、生姜10 g、白术15 g、防风10 g、猪苓10 g。14剂，水煎服，每天1剂，分2次饭后温服。服用后患者热势逐渐下降，持续时间逐渐缩短，继续上方服用1个月后热退，体温转为正常，仍畏寒、口苦、心慌，舌淡红苔薄白，脉沉细。继以上方为基础化裁，巩固疗效。

按 此病案患者发热持续时间较长，治疗较复杂。2013年6月25日初次就诊，患者发热，大便稀，每天4次左右，肿瘤患者正气亏虚是根本，辨证属中焦脾虚，虚火内生，治以补中益气汤加味以补益中气、甘温除热，治疗后发热无明显改善。继续追问患者发热多在下午4点至半夜，下午4点至半夜正为阳明经气旺盛时期，阳明有邪，若适值经气旺盛，则正邪斗争剧烈，症状加重，患者发热的特点与之符合，治疗以白虎汤合麻黄汤、桂枝汤治疗，《伤寒论》有“阳明病欲解时，从申至戌上”(从申至戌上：系指申、酉、戌三个时辰)，但发热较前仍无明显改变。

仔细斟酌，患者发热，足畏寒，咳嗽，应为病邪入少阴，阳虚兼表邪未解，予白虎汤合麻黄细辛附子汤、桂枝汤以太阳、阳明、少阴并举。麻黄细辛附子汤在《伤寒论》中本治少阴病兼表证，服药半月余发热较前有改善。患者发热稍有改善，按照此思路，继续以温阳法治疗。正气不足无以抗邪，阳气亏虚，虚阳外越，故患者发热，不恶寒；阳气发挥温煦作用，温暖机体，若阳气不足，则畏寒，《诸病源候论·冷气候》说：“夫脏气虚，则内生寒也。”中阳不足，脾失固摄，大便稀、次数较多；肾阳为一身阳气之根，治疗以真武汤温补脾肾阳气，麻黄细辛附子汤助阳解表。方中附子温肾壮阳，细辛辛温走窜，助附子温经补阳；茯苓、白术、猪苓相佐健脾燥湿，补益中焦；生姜辛温发越，助肺走表，助附子布阳；桂枝通阳化气助辛附补阳；泽泻利水渗湿，助术苓化湿；麻黄、桂枝相伍外解表邪，麻黄、细辛、附子相合，于温阳中兼发散，于解表中补虚；芍药柔缓，制约辛、附、姜燥烈之性；加入防风增强麻桂散表之力。纵观全方，温中有通，温中有补，补中有散，散中有收。后期继续此方为基础调护，病情稳定。

[1] Dasanu CA,Trikudanathan G,Bandyopadhyay T,et al.Tumor fever,paraneoplastic leukocytosis and necrotic liber metastases:a triad worth remembering[J].Conn Med,2010,74(7):389-391.

[2] 邢丽菊.癌性发热的中西医认识和治疗[J].中医杂志,2011,52(11):924-926.

[3] 周洁.癌性发热的中医药治疗[J].疑难病杂志,2005,4(6):325.

[4] 张丽莉,傅华秀,张文洁,等.癌性发热患者降温研究进展[J].河北医药,2010,32(12) :1619-1620.

[5] 黄学武,代兴斌.癌性发热的六经辨治[J].安徽中医学院学报,2010,29(4):21-25.

(本文编辑：蒲晓田)

100029北京中医药大学研究生院[刘维丽(硕士研究生)、崔宁(硕士研究生)]；中国中医科学院西苑医院肿瘤科(吴煜)

刘维丽(1988- )，女，2012级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗肿瘤。E-mail：598453812@qq.com

吴煜(1963- )，硕士，主任医师，博士生导师。研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤。E-mail：wy713@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.024

2014-12-10)