李孔定教授四逆散临证新用述略

官菊梅 高锋 安雪梅 高玉娟 高永翔



李孔定教授四逆散临证新用述略

官菊梅 高锋 安雪梅 高玉娟 高永翔

张仲景四逆散是辨治肝郁气滞的重要基础方。李孔定教授长期临床实践中对四逆散的运用独具匠心，在辨治中重视调畅气机，常教导学生注意调理肝脾在治疗疾病中的重要性，尤擅长活用古方治疗多种病证。李教授认为运用四逆散不能局限于某一病变的部位或症状表现，只要审明病变病机存在气机郁滞、肝脾不和证候，即可选用此方。本文仅对李孔定教授以四逆散加减化裁的新方治疗胆肾结石、小儿疝气、乳腺增生等病证的经验作一简介。

李孔定； 四逆散； 二金排石汤； 完疝汤； 消核汤

已故名医李孔定教授是全国第一、二批继承名中医学术经验导师，四川省首届十大名医之一。李教授从事中医教研工作60余年，熟谙中医经典，临床经验丰富。临证之时，守常达变，辨证识机，擅长以古方为基础，化裁而成新方以治疗多种病证，每获良效。笔者不揣浅陋，将李教授生前临证运用四逆散经验总结如下。

四逆散是仲景名方，应用甚广，是疏肝法的鼻祖之方。四逆散原出《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方由柴胡、芍药、枳实、甘草4药组成。方中柴胡疏肝解郁，和畅气机；芍药养阴柔肝，缓急和血，与柴胡一散一收，助柴胡以条畅肝胆，又无伤阴之弊；枳实行气破滞，调中焦之运化，偏于降泄，柴胡理气偏于升散，二药一升一降，加强疏肝调气之功，以利气机流行；甘草调和诸药，又可补益脾土，配以芍药，可益气补血，缓急舒挛，和营止痛；诸药辛以解之，苦以泻之，酸以收之，甘以养之和之，共奏疏肝解郁、调理肝脾、和中缓急之功，是辨治肝脾气郁证的重要基础方，因其组成的特殊性可主导其辨治诸多疾病[1]。后世医家在此方基础上创立了疏肝健脾之逍遥散，调肝气解血郁之柴胡疏肝散，在养血柔肝的基础上疏肝，在健脾益气的前提下调肝，使疏肝理气不伤肝体，扶脾益气以助肝之调畅。此外暖肝煎、加味乌药汤、天台乌药散、一贯煎、金铃子散等都以疏肝理气为基本法则[2]。李孔定教授认为“肝主疏泄”具有疏通调节全身气机功能；而脾胃是全身气机的枢纽，肝脾同调，进而达到调畅全身气机之功。临床中常灵活应用四逆散 “散敛并用，升降并施，肝脾同调” 之配伍特点调畅全身气机，用于治疗胆肾结石、小儿疝气、乳腺增生等病证，疗效甚佳，介绍如下。

1 四逆散合二金排石汤加味治疗胆肾结石

验案举例：患者，男，54岁。因腰部两侧胀痛不适2周余，在某医院经肝胆B型超声(简称B超)检查，示胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆结石来诊。诊见患者体胖，精神欠佳，口干苦，不思饮食，大便干燥，2～3天一行，小便黄赤，烦躁易怒。舌暗红苔白厚，脉缓。证属肝胆湿热。治宜清热泻下、理气止痛。予疏肝解郁 “四逆散”加减后用于治疗。处方：柴胡30 g、赤芍30 g、枳实15 g、白术50 g、鸡内金15 g、海金沙包30 g、金钱草120 g、知母30 g、大枣30 g、郁李仁15 g、泡参50 g。7剂，每天1剂，水煎分两次温服。并嘱其畅情志，节饮食。二诊诉服上方后自觉小便有泥沙样结石排出，复查肝胆B超示胆囊内多发性胆固醇沉着点已减至8粒。停药则大便仍燥。舌暗红苔薄白润，脉缓，守方为丸调治。处方：柴胡50 g、赤芍150 g、枳实50 g、南沙参150 g、白术200 g、鸡内金50 g、海金沙包100 g、金钱草200 g、郁李仁50 g、小茴50 g、 茵陈150 g、大枣100 g。共为蜜丸，每次服10 g，每天3次，饭前服。服药后复查B超示已无胆固醇沉着。

按 胆石症是临床常见病、多发病。中医认为，结石的形成与外邪内侵、七情不舒、肝气郁结，脾失运化等原因导致肝胆失于疏泄、气血瘀滞、湿热蕴结、令胆汁浊而不清，瘀积日久成石[3]。肝胆相表里，治胆病需疏肝气、解肝郁、利胆气。李教授认为本病以肝失条达为根本，以疏肝解郁之四逆散为基础方加减治疗胆结石，即取其调畅气机，缓急止痛之效用。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故方中加入南沙参、白术、大枣一方面补益脾气；另一方面可加强推荡之力，助结石排除。配伍金钱草、海金沙、鸡内金，加强溶石排石之功。诸药相伍，清、疏、利、通为主，贯穿始终，促使炎症吸收，胆道括约肌松弛，增加胆汁排出，使结石随之而下，以达治疗目的。

胆结石患者主要表现为持续性右上腹疼痛，阵发性绞痛，疼痛可放射到右肩背部。肾结石则主要表现为突发的绞痛，呈阵发性，沿输尿管向下腹部、外阴部、大腿内侧放射。结石的部位虽不同，然胆与膀胱均属六腑，肾盂、输尿管与膀胱相连，以通为用，故亦可归属于六腑。“六腑以通为用，以降为顺”，由于六腑气机郁滞，胆汁或尿液排泄不畅而成结石，如周嵘认为肾中结石，肾气必然郁滞[4]。然肝足厥阴之脉，上腘内廉，循股阴…，…抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋。故以经络循行部位而言，胆肾结石的疼痛部位，与肝经循行部位相符。故李师以四逆散为基础方加减治疗胆肾结石，诸药合用，正中病机。

2 完疝汤治疗小儿疝气

验案举例：患儿，男，1岁4月。因发现“右侧阴囊包块1年2月”来诊。伴见纳少，大便初硬后溏。苔白厚，指纹不显。证属为气虚下陷，肝气不疏。宜益气固脱，疏肝理气。方以四逆散为基础加入补气升提之品。处方：柴胡10 g、白芍12 g、枳实6 g、白术20 g、黄芪12 g、黄芩10 g、麦芽15 g、鸡内金10 g、荔枝核10 g、火麻仁10 g、铁线草15 g、甘草3 g、五味子6 g。7剂，水煎服，每天1剂。嘱其忌生冷、忌甜食。二诊时诉服前方食欲增强，疝气不作。大便已不燥。拟原方加减进之。处方：柴胡6 g、白芍10 g、枳实6 g、白术12 g、黄芪12 g、知母10 g、山药12 g、五味子5 g、荔枝核10 g、鸡内金10 g、山楂10 g、麦芽15 g、甘草2 g、铁线草15 g。服此方9剂，疝气痊愈。

按 小儿疝气多属易复性腹股沟疝，由于小儿腹肌薄弱，肠袢经过腹股沟进入阴囊，形成一侧阴囊肿大，常于幼儿哭泣、咳嗽、跑跳后出现，平卧时常肿块可变小或可自行回纳。临床上常因家长发现小儿一侧阴囊肿物而就诊。肠袢下陷入阴囊，当属于脾气不升，中气下陷，故治当从脾。张子和谓: “诸疝关于厥阴……盖厥阴与冲任督俱会于前阴也。”而足厥阴肝之经脉循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，故就病位而论，疝气又与肝密切相关。本例患儿病由脾气亏虚，中气下陷，导致气机郁滞，肝气不疏，气陷为本，气滞为标。李师治疗疝气从肝脾着手，以四逆散为基础方加入补气升提之品创制完疝汤。方中加入黄芪、甘草、萱草根益气升提，且萱草根其气微香，具解郁之效，荔枝核、黄芩苦辛通降，以治气滞，五味子酸收敛气，以固即升之脏。铁线草为绵阳地产草药，具升提之功，用于治疗小儿疝气有良效，为李师经验用药。临床用之，屡用屡验。

该患者疝气为肝脾不调, 气滞腹胀不解, 故不时逼小肠下坠入腹股沟和阴囊。方用四逆散柔肝和脾以利疏运之机；重用黄芪升阳举陷以固下元；小茴香、当归、金铃炭行气活血。外用小茴香、食盐袋包扎腹股沟, 内外调治以利腹股沟孔洞的愈合, 免其手术之苦。

3 自拟消核汤治疗乳腺小叶增生

验案举例：患者，女，33岁。因发现双侧乳房大小不等包块1年余来诊。包块质硬，轻触即痛，经红外线检查诊为“乳腺小叶增生”。伴见月经量少，色黯，2日即净。余无不适。舌暗红，苔白厚，苔厚为夹湿之象，脉弦细。证属气滞血瘀而成包块。治当疏肝行气，活血化瘀，兼以通络。消核汤治之。处方：柴胡15 g、赤芍30 g、当归12 g、川芎15 g、香附15 g、陈皮12 g、橘核30 g、蜂房15 g、僵蚕12 g、苍术15 g、黄芩15 g、甘草5 g。服6剂后复诊，诉包块疼痛明显减轻，服药期间月经来潮，经量较前增多。苔转薄白，为湿邪已除，以原方继服。守方治疗2月余，包块逐渐消失，月经正常。

按 乳腺增生以乳房疼痛和局部包块为主要临床表现，属中医学“乳癖”范围。是妇女常见病、多发病之一。忧思气结则伤肝，肝气不舒则血行不畅，血瘀复又阻碍气机，如此气滞血瘀互为因果，乳房乃肝胃经络所过之处，乳房经络阻滞，因而出现疼痛和局部包块。治疗时当疏肝行气，活血通络。李教授法四逆散之意，自拟消核汤治之。方中用柴胡疏肝理气；以赤芍易白芍而凉血化瘀止痛；以香附代枳实，佐橘核以疏理肝气；即用四逆散之“散敛并用，升降并施”的组方特点而实现畅调全身气机；加当归、川芎以养血活血；邪气胶结日久，气血瘀滞，故以蜂房、僵蚕入络搜邪，化其结滞；郁久多兼伏热，故用黄芩清泻郁热；甘草补土守中，且调和诸药。诸药配伍，病症自除。

[1] 王付.四逆散合方辨治杂病的思路与方法[J].世界科学技术—中医药现代化探索，2014， 16(2)：452-456.

[2] 朱崇华，罗晓改 .四逆散的临床应用[J].河南中医，2005，25(5):10-11.

[3] 吴欣.中医药治疗胆石症综述[J].辽宁中医药大学学报，2014,16(6):244-147.

[4] 周嵘.四逆散加味方治疗肾结石135例[J].光明中医，2009,24(1):59-60.

(本文编辑：秦楠)

610075 成都中医药大学基础学院[官菊梅(硕士研究生)、高永翔]；四川中医药高等专科学校中医系(高锋、高玉娟)；成都中医药大学附属医院神经内科(安雪梅)

官菊梅(1989- )，女，2012级在读硕士研究生。研究方向：中医基础研究。E-mail:417052854@qq.com

高永翔(1965- )，博士，教授。研究方向：中医药与免疫。E-mail:406084191@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.022

2014-03-22)