鲜红斑痣的光动力治疗

杨千里 卢忠

鲜红斑痣的光动力治疗

杨千里 卢忠

鲜红斑痣是一种好发于头面部等暴露部位的先天性真皮层毛细血管网进行性扩张畸形，严重影响患者的生活质量。脉冲染料激光作为鲜红斑痣治疗的标准手段，其完全清除率并不高。光动力疗法以光、光敏剂和氧的相互作用为基础，利用光动力效应破坏畸形的血管组织，成为治疗鲜红斑痣安全有效的新手段，具有很好的应用前景。光动力治疗鲜红斑痣，光敏剂和光源的选择对疗效和不良反应有很大的影响，其作用机制尚待深入研究。

葡萄酒色痣；面部；光化学疗法；治疗应用；光敏感药；激光疗法

1 概述

鲜红斑痣又称葡萄酒色斑（PWS）和微静脉畸形，是一种先天性、低血流量的真皮层毛细血管网进行性扩张畸形。组织病理学上表现为真皮中上部毛细血管扩张，扩张的血管直径大多在 10～150 μm，深达真皮乳头层 300～600 μm；扩张的血管随年龄增长而延及真皮深层和皮下组织，但血管内皮细胞并不增殖［1］。

该病常在出生时发病，一般不能自行消退。刚出生时皮损不出现或不明显，常为斑片，随年龄增大，病灶区血管直径、密度、深度逐渐增加，皮损逐渐扩大颜色增深，出现结节，创伤后易出血。因此，治疗越早疗效越好［2］。PWS好发于颜面部和胸背部，40%以上的PWS分布在三叉神经区域。发生于头面部等身体暴露部位会严重影响容貌，若伴有其他脏器损害，如青光眼、癫痫等即为Sturge-Weber综合征；皮损伴有患侧肢体肥大、深静脉曲张、动静脉瘘、肢体温度高、肢体汗多及骨肥大即为Klipple-Trenaunay Weber综合征［3］。PWS的分型至今尚无统一标准。临床上，根据皮损的病变情况通常将PWS分为粉红型、鲜红型、紫红型、增厚型4 型［4］。

PWS传统的治疗方法包括外科植皮、浅层X线照射或同位素敷贴、冷冻、电灼、局部注射和多种激光治疗，但疗效有限、瘢痕形成多限制了这些方法广泛使用。自1985年出现了脉冲染料激光（PDL），基于选择性光热作用原理，显著提高了PWS的疗效，尤其适用于新生儿PWS，很少出现增生性瘢痕，目前PDL仍是治疗PWS的标准方法。但文献报道，PDL对于增生型和粉红型皮损疗效差［5］；单纯应用PDL 治疗 PWS，＜ 10%患者能达到痊愈［6］。因此，探索更为安全有效的PWS的治疗方法成为热点。

2 光动力疗法

光动力疗法（PDT）是一种以光、光敏剂和氧的相互作用为基础进行疾病诊断和治疗的技术。20世纪90年代即有PDT治疗PWS的报道。至今，PDT治疗PWS的机制尚不明确，可能因为光敏剂经静脉迅速进入血管内皮细胞，聚集并逐渐达到峰值，此时给予适当波长的激光照射，使得富集在血管内皮的光敏剂在激光的激发下，启动光动力效应，将能量传递给周围的氧，产生高活性的单态氧等自由基，与细胞内生物大分子作用，产生毒性光化学反应，破坏血管内皮细胞的结构和功能，使血管封闭，而覆盖在皮损上方的表皮由于光敏剂含量较少，破坏有限而得到保护［7］。自PDT投入临床应用至今，其总体疗效优于 PDL［1，8］。

研究显示，以倍频YAG激光等为光源，血啉甲醚等为光敏剂治疗PWS患者1 385例、1 949处PWS，经1次PDT治疗后，6.6%能达到＞95%的清除率，38.3%仅有少量颜色残余，47.4%见颜色明显变浅，7.4%见颜色轻度变浅，仅0.3%的皮损未见明显变化；且不良反应少见［9］。PDT的不良反应包括：即刻反应（肿胀、变色、疼痛）、治疗后反应（水肿、结痂）、短期反应（水疱、湿疹性皮炎、皮肤光敏）和长期反应（色素改变、瘢痕形成等）［10］。

PDT治疗PWS要达到高度选择性需要3个要素：①光敏剂靶向性分布：光敏剂在体内尤其易被血管内皮细胞迅速吸收，与其他组织相比，光敏剂在内皮细胞中高度富集；②光的选择性作用：采用合适波长的激光，接近光敏剂的吸收峰，能高度选择性地被其吸收；③氧浓度的分布：PWS病变部位由血管组织构成，其氧含量较周围其他组织高，在PDT过程中，可产生活性氧物质。因此，应用PDT治疗PWS，光敏剂和光源的选择对疗效和不良反应有很大的影响。

3 光敏剂

光敏剂（或其代谢产物）能选择地浓集于靶组织，将吸收的光能迅速传递给生物组织，产生光动力效应，破坏靶细胞［11］。光敏剂分为卟啉类、叶绿素类、染料类和中草药，治疗PWS理想的光敏剂应有以下特点：①组分单一，结构明确，性质稳定；②在光照时具有强的光敏性，对机体无毒副作用；③能高度选择性地分布于病变的血管组织中；④在体内滞留时间短，可迅速代谢；⑤对合适波长的光有强吸收，而对其他波长的光照无显著光敏特性。

中国常用的第一代光敏剂包括血卟啉衍生物（HpD），如癌光啉（PSD-007）等在体内代谢慢，因此，术后需要长时间避光，限制了其临床应用。第二代光敏剂血卟啉单甲醚（HMME）是近年来我国自主研发的一种新型单体卟啉类光敏剂，有组成单一、结构稳定、高光毒性、代谢迅速、不良反应小等优点［12］，治疗后避光时间明显缩短，具有较好的应用前景。目前，HMME-PDT已成功用于PWS的治疗，并取得了良好疗效［9，13-15］。

另外，使用光敏剂单L天冬氨氯e6（NPe6）联合半导体激光，在剂量达到90 J/cm2以上时，能使血管永久性的闭塞，对难治性PWS有一定疗效［16］。

4 光源

PDT光源分为传统光源和激光［17］。激光波长对PDT的疗效有重要影响，合适波长的光能选择性地、高效地激发光敏剂，充分诱导光动力效应。数学模型显示，PDT治疗PWS的理想波长应当接近光敏剂的吸收峰，同时人体本身的色素基团（如血红蛋白、黑素）对其吸收很少［18］。

常见用于PWS治疗的光敏剂主要为卟啉类衍生物，如血卟啉单甲醚多在410 nm附近有最大吸收峰，在512、546、590和 645 nm等波长附近则有较弱吸收峰。目前PDT的常用波长有410、510、532、578 nm等，均能被光敏剂较好地吸收，有较好的治疗效用［1，8］。近年来，还有学者发现，457 nm 激光有可能作为治疗婴儿PWS的PDT光源［19］。

5 影响疗效的自身因素

自20世纪90年代应用PDT治疗PWS以来，不同研究中心均发现粉红型的总体疗效明显优于紫红型和增厚型。粉红型是相对初期和表浅的类型，其病变畸形的血管可能较少，可以达到较好的疗效，而紫红型和增厚型两种皮损畸形的血管直径大，数量多并且重叠，位置也较深，激光穿透深度有限，治疗不能完全清除，因此，总体疗效低于粉红型［9，13］。不同疗法对比研究中显示，在粉红型患者中应用PDT的疗效优于 PDL［14］。

有文献报道，皮损部位对疗效也有影响。治疗面部PWS时，PDT和PDL的疗效差异无统计学意义，且二者疗效明显高于IPL；颈部PWS对3种治疗均显示了良好疗效，差异无统计学意义；PDT组和PDL组中均显示颈部皮损的疗效明显优于面部［14］。但面中部和三叉神经下颌支分布区疗效欠佳，原因尚不清楚，可能与此部位畸形血管的位置较其他部位深有关［20-21］。

综上所述，光动力治疗PWS疗效显著，安全性较高，具有很好的应用前景。关于影响其疗效及安全性的因素及作用机制，尚待深入地研究。

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全国皮肤病理培训班及苏鲁浙病理年会通知

中国医学科学院皮肤病研究所定于2015年10月在南京举办国家级继续医学教育项目全国皮肤病理培训班，内容如下。

全国皮肤病理初级培训班：2015年10月17-20日。主要讲授皮肤病理基础知识，从临床角度着手了解常见炎症性皮肤病和皮肤肿瘤的组织病理特点，内容包括浅表血管周围浸润性皮炎、肉芽肿、血管炎、水疱病、脂膜炎、表皮肿瘤、黑素瘤和淋巴瘤的组织病理，并配合大量阅片和临床病例解析，是往皮肤病理方向发展的入门培训，并帮助皮肤科医生提高临床诊断能力。结业者授予国家继续医学教育学分8分。

全国皮肤病理高级培训班：2015年10月21-23日，重点讲授皮肤淋巴瘤和附属器肿瘤的组织病理诊断和鉴别诊断，并对历届皮肤病理年会的疑难病例进行回顾和讨论。欢迎学员自带病例和组织切片，有知名专家为你答疑解惑。结业者授予国家继续医学教育学分6分。

苏鲁浙皮肤病理年会：2015年10月24-25日在南京召开。对疑难皮肤病的病理诊断问题进行讨论和交流，欢迎相关单位送片参会，会议授予Ⅰ类省级继续教育学分。

咨询和联系方式：210042，南京蒋王庙街12号皮肤病研究所病理科姜祎群、邵雪宝，电话：025－85478016，Email：pysblk@sina.cn或yiqunjiang@qq.com。

Photodynamic therapy of port wine stains

Yang Qianli,Lu Zhong.Department of Dermatology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

Port wine stains （PWS） are a congenital progressive dilation and malformation of dermal capillaries,usually occur on sun-exposed sites such as the head and face,and seriously affects the patient's quality of life.Pulsed-dye laser,as the standard treatment of PWS,is still unsatisfactory in terms of total clearance.Based on the interaction between lasers,photosensitizers and oxygen,photodynamic therapy （PDT）is capable of destroying malformed vascular tissues through photodynamic effects,and has become a novel safe and effective treatment for PWS with encouraging prospects.Photosensitizers and light sources have great influence on the efficacy of and adverse reactions to PDT in the treatment of PWS,and further study is needed to elucidate the underlying mechanisms.

Port-wine stain;Face;Photochemotherapy;Therapeutic uses;Photosensitizing agents;Laser therapy

Lu Zhong,Email:luzhong20100806@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.006

200040上海，复旦大学附属华山医院皮肤科

卢忠，Email:luzhong20100806@qq.com

本文主要缩写：PWS：鲜红斑痣，PDL：脉冲染料激光，PDT：光动力疗法，HpD：血卟啉衍生物，HMME：血卟啉单甲醚，ALA：氨基酮戊酸

2014-05-29）