螺旋CT评价中晚期肝癌碘油化疗栓塞后疗效

乔胜军 杨文川 和丽娜 杨艳彬 卢瑞丽 代力群

螺旋CT评价中晚期肝癌碘油化疗栓塞后疗效

乔胜军 杨文川 和丽娜 杨艳彬 卢瑞丽 代力群

目的:分析螺旋CT评价36例肝癌碘化油化疗栓塞疗效的方法和临床效果。方法收集36例中晚期肝癌患者为研究对象，行肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，治疗前后行螺旋CT检查，分析检查结果。结果TACE治疗前后CT诊断明显，本组36例患者均在介入治疗后1个月左右，行碘油CT平扫，病灶内沉积高密度碘化油影，形态不规整，密度不均匀，病灶有不同程度缩小，36例患者肿瘤较治疗前缩小33例(91.6%)，其中3例患者在原肿瘤旁出现新的癌灶。结论TACE治疗后螺旋CT平扫可以很好的显示肿瘤的形态、大小、累及范围，对评价介入治疗的效果及指导再次治疗时机选择具有重要价值和指导意义。

螺旋CT;碘油化疗栓塞;疗效评价

肝癌是我国比较常见的一种恶性肿瘤，外科手术切除是治疗肝癌的首选方法之一，但由于大部分病例来就诊时已确诊为中晚期，或伴有严重的肝硬化、腹水等，患者丧失了手术治疗的时机。随着中晚期肝癌介入治疗方法和栓塞剂的改进，经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗中晚期肝癌的疗效已得到肯定，是当前临床治疗中晚期肝癌公认最有效和最常用的非手术切除方法［1］，但是介入治疗属于姑息性治疗，不能达到根治的目的，需要多次重复治疗。因此介入治疗术后肿瘤的坏死与存活情况、有无复发转移、残存病灶的客观评价和制定下一步的治疗方案特别重要。而螺旋CT不需要强化就能显示TACE治疗前后肿瘤形态、大小、范围改变情况，对再次治疗时机选择和治疗效果做出客观的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2010年8月至2014年3月中晚期原发性肝癌患者36例，男28例，女8例;年龄40～82岁;12例经活检病理确诊，其余经影像学检查及甲胎蛋白结合临床症状确诊。经导管于肝动脉注入少量碘油与阿霉素混悬液，1～2周行CT检查，由于肝癌内缺乏Kupffer细胞，不能有效清除碘油，因而碘油能长时间选择性聚集于肝癌组中从而显影，此法也可确诊肝癌，其中2例由此法确诊。所有病灶直径约1.2～7.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 采用改良Seldinger技术:行股动脉穿刺，选用5FRH导管，必要时使用微导管，超选择性插管至腹腔动脉、肝动脉、膈下动脉、内乳动脉的肿瘤供血分支进行化疗栓塞［2］。化疗药物包括亚叶酸钙100 mg、氟尿嘧啶1.0 g、表阿霉素50 mg、丝裂霉素10 mg;栓塞剂包括超液化碘油与2 mg丝裂霉素混合液10～20 m l，明胶海绵颗粒适量。1个月后进行下次治疗。平均3次介入治疗，最多为6次。

1.2.2 CT检查方法:本组患者介入前后均使用我院东芝单排螺旋CT进行检查，肝脏的扫描参数为120 kV，180 mA，5 mm层厚。通过平扫及强化片来发现病灶部位、大小、形态、数目及有无病灶内出血坏死和门静脉受侵情况。治疗过程记录碘化油用量，对肿瘤内碘油分布及沉积情况进行分组，完全型6例，缺损型10例，簇集型12例，稀少型8例。少部分病灶内碘油呈密实型沉积，无充填缺损区。

2 结果

2.1 治疗前后CT表现本组36例患者介入前CT扫描显示结节型12例，巨块型15例，弥漫型9例;均表现低密度或等密度影，少数几例存在包膜;强化扫描显示明显增强者6例，少量强化者9例;经TACE治疗后CT平扫显示，部分见高密度碘油积聚，分布不均匀，部分显示中央有斑片状不规则低密度，仅6例碘油完全积聚;6个月后，碘油较稀少。

2.2 治疗效果TACE治疗后，由于碘油对末梢血管腔的完全阻塞，而阻断血供作用确切，且不易形成侧枝［3］，所以大部分肿瘤有不同程度坏死和缩小，介入治疗3次后，36例患者中肿瘤较治疗前缩小33例，占91.6%，其中3例患者在原肿瘤旁出现新的子灶。治疗后临床症状均有明显减轻，5例患者症状消失。碘油越是在瘤灶内分布浓密，滞留时间长，肿瘤缩小就越明显。而普通CT检查就能判定碘油沉积情况。

2.3 不良反应TACE治疗后4～6 h出现栓塞后恶心呕吐、腹痛、发热的栓塞后综合征52%。恶心呕吐为化疗药物不良反应，少数患者可能是栓塞剂进入十二指肠的供血动脉内所引起;疼痛多出现在肝区或剑突处，多为肿瘤及瘤旁组织缺血坏死所致，持续时间1周左右，轻者不行处理，疼痛剧烈者给予对症治疗，均有好转。

3 讨论

肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常情况下肝动脉血供占75%，门静脉血供占25%。但原发性肝癌血供95%以上甚至几乎全部来源于肝动脉，而门静脉极少参与。经肝动脉碘油化疗栓塞术是在超选择性肝动脉造影的基础上发展起来的，目前广泛应用于临床，现已公认该技术是肝癌非手术疗法中疗效最好的一种，尤其是中晚期不能手术的患者。通过肝动脉碘油化疗栓塞，可使肝癌缺血、坏死、缩小，AFP降低或转阴。提高患者生活质量，延长生存期，减轻痛苦。

碘原子的序数大，密度较高，在CT上具有良好的密度分辨率。而且碘油CT扫描可以检查出术前CT扫描未发现的小癌灶。碘油在肝癌灶内沉积是一种动态的过程，原发病灶碘油沉积往往不均匀，面积较大，在子灶内则呈均匀高密度影，形态规则，与周围肝实质分界清楚，由此可以对肝内癌灶性质进行判断，另外转移性肝癌多为门静脉供血，碘油的沉积不如原发肝癌明显和持久，沉积在肝癌灶周围与原发肝癌的沉积形态不一致，由此可以对肝内癌灶是否原发或转移性病灶进行鉴别。常规碘油CT平扫可以观察碘化油积聚分布的范围、数量以及占肿瘤面积的多少、肿瘤缩小的情况，对决定是否再次介入栓塞治疗和治疗方法的选择有重要意义。因为碘化油为最常用高密度对比剂，CT对密度变化敏感，故治疗前后CT检查在评价TACE疗效中具有无可代替的作用，碘化油聚集形态发生变化，出现减少、缺失或有新生瘤灶出现要提前追加治疗。TACE术后肝癌复发首先出现在肿瘤边缘，CT复查需特别注意肿瘤边缘的碘油缺失处，复发灶的CT表现有:(1)原瘤灶边缘碘油区出现单个或多个低密度结节，肿瘤边缘被挤压变形，增强扫描更为清楚，碘油缺损扩大;(2)肝内出现单个或多个结节和(或)团块状卫星病灶，增强扫描有显著强化;(3)原肿瘤整个增大，聚集的碘油明显减少，再度呈低密度改变。TACE后碘油乳剂聚集良好的病例，术后1个月CT复查碘油乳剂聚集情况亦较好，但对于碘油乳剂聚集不良的病例，随时间延长，病灶内碘油乳剂聚集量也逐渐减少，往往同时伴有肿瘤结节的增大，甚至有新增病灶。所以对肝动脉供血型患者应再次或多次进行TACE治疗，随着碘油乳剂聚集的面积进一步增加，患者预后会得到一定程度的改善。

国外在用CT对TACE进行疗效评价时，通常采用肿瘤直径，横断面面积或肿瘤体积得到球形肿瘤的大小。这是通过CT对肿瘤是否进展进行直接评价。国际普遍认为，肿瘤大小是评价肝癌治疗疗效的较好指标，同时也承认要精确测量肿瘤体积是非常困难的，大部分肿瘤是不规则的球形，参数的大小是不断变化的。采用螺旋CT进行3D测量，并且认为CT测量的肿瘤体积比用直线方法更加敏感，更进一步说明了体积与肝癌患者的预后有相关性，肿瘤所占肝脏体积比是肝癌患者TACE术后唯一明显预后影响因子，进一步说体积比不仅能克服评估肿瘤大小的困难，而是一个器官中所有肿瘤的大小。当然对于肝癌残存或复发，其灵敏度是低于MRI的，虽然对肝癌疗效评价方面有许多争议，但MRI费用昂贵，需要时间较长，这就限制了发展，而操作简单、费用低廉的CT，就成为较好的一种评价疗效方法。

总之，通过36例中晚期肝癌动脉化疗加碘油栓塞得出，肿瘤较前缩小，累及生存率1年为40%～60%，2年为20%～40%。现已有存活5年的报道，而且部分中晚期肝癌经此治疗使肿瘤缩小后获二期切除的机会，使生存率进一步提高［4］。螺旋CT平扫操作简单、花费少，并且可以很好的显示治疗后肿瘤的大小、形态、累及范围，对评价介入治疗的效果及指导再次治疗时机选择具有重要价值和指导意义。

1 黄娟，周翔平，刘荣平，等，原发性肝癌血供特点的螺旋CT表现及其与病理学特性的相关性研究.中华放射学杂志，2000，34:753-756.

2 庄广义，任伟新，迪里木拉提·巴吾冬，等.原发性肝癌TACE术后CT和DSA随访对比分析.介入放射学杂志，2009，18:942-945.

3 刘嵘，王建华，周康荣，等.原发性肝癌碘油栓塞后磁共振成像表现与病理的对照研究.中华肝脏病杂志，2005，13:754-758.

4 刘光元，曹建民，陈自谦主编.肿瘤血管介入治疗.第1版.南京:江苏科学技术出版社，2003.1.

R 735.7

A

1002－7386(2015)03－0395－02

2014－07－08)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.027

054300河北省临城县人民医院放射科