131I治疗儿童分化型甲状腺癌期间出现低钙血症伴癫痫发作一例

刘鹏杰 唐铭 邓智勇 刘超 贾莉

·病例报告·

131I治疗儿童分化型甲状腺癌期间出现低钙血症伴癫痫发作一例

刘鹏杰 唐铭 邓智勇 刘超 贾莉

甲状腺肿瘤；低钙血症；癫痫；碘放射性同位素

分化型甲状腺癌是危害儿童健康的常见恶性肿瘤之一，发病率逐年增高，并且在患儿方面表现出转移早、进展快的特殊性。由于儿童新陈代谢活跃，其对身体激素的变化更为敏感，在手术及131I治疗后更容易出现各种后遗症，如术中甲状旁腺损伤导致的不同程度的低钙血症、甲状腺功能减退（甲减）等。癫痫是较为鲜见的后遗症，国内外少有报道。

1 患者资料

患者女性，13岁，因20 d前发现颈前肿物，于2009年8月18日来云南省肿瘤医院就诊。甲状腺SPECT扫描显像提示右侧甲状腺“凉结节”，遂当日入院。8月24日在全麻下行“甲状腺右叶+峡部切除+喉返神经探查术+颈淋巴结清扫术”，术后病检提示乳头状癌，颈部淋巴结22/30见癌转移。患者术后出现低钙性抽搐并长期服用骨化三醇和碳酸钙D3片以缓解症状。2010年7月27日因复查发现局部有复发，再次在全麻下行“右颈功能性淋巴结清扫+左甲状腺切除”，病检报告为右颈部淋巴结转移，左甲状腺乳头状癌，术后未服用甲状腺素类药物，9月10日在我科口服131I 3.7×109Bq，此次治疗过程顺利，患者除感到颈部轻度肿胀、胃部轻度不适外未出现其他特殊不良反应。2011年1月17日患者行第2次131I治疗，剂量仍为3.7×109Bq，1月18日晚20：00点左右患者突然出现咬肌痉挛、头颈部及四肢强直伴震颤，呼之不应，约持续4min后缓解，给予口服碳酸钙D3片及地西泮片2.5 mg后安静入睡，次日下午16：00点左右，患者再次出现以上症状，并间断性发作10余次，每次持续4～5 min，急查电解质提示Ca离子浓度为1.73 mmol/L，立刻给予葡萄糖酸钙0.5 g静滴，症状无缓解，为排除脑部转移，急查脑部MRI，未发现脑部转移。但具体初次发作时间与手术时间的前后关系较为含糊不清，遂考虑为癫痫发作，病因暂且不明，给予卡马西平片0.2 g口服后症状缓解。2011年2月在外院就诊行脑电图有中度异常，伴有棘-慢波。

2 讨论

分化型甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体瘤之一，儿童的发病率也以每年1.1%的比例增长[1]，而且儿童的分化型甲状腺癌更具有侵袭性，更容易发生淋巴结转移。手术是首选治疗方案。国外循证医学表明采取甲状腺全切联合颈淋巴结清扫能更有效地提高患儿的生存率[2]。然而，据国外统计研究报道甲状腺手术联合淋巴结清扫术的范围越大，次数越多，则甲状旁腺的损伤几率越大[3-4]。本报告的患者先后做过2次大范围手术，很有可能造成甲状旁腺的不可逆性损伤，从而导致顽固的低钙血症，而严重的低钙血症可导致神经元异常兴奋性增加并诱发精神失常、骨骼肌平滑肌痉挛，甚至发生惊厥和癫痫样发作[4]。

甲减是大部分甲状腺癌患者在接受131I治疗前需要经历的状态，在该状态下，患者会出现脑功能下降，症状包括痴呆、淡漠、注意力、记忆力低下，严重的还会出现惊厥，国外曾报道过1例因脑部肿瘤的2次手术及放疗而导致中枢性甲减并癫痫发作，而在接受左甲状腺素钠片治疗后癫痫发作的次数随之减少[5]。20世纪80年代国外也有相关报道，推测甲减状态及粘液性水肿状态可能是导致癫痫发作的潜在因素，且这种癫痫的预后良好，但无直接证据表明甲减是直接导致癫痫的因素[6]。

癫痫是由脑神经的异常放电所致，而60%的首次发病年龄处于儿童时期。失眠、焦虑、恐惧及精神刺激都是癫痫的诱发因素。其中睡眠不足是少年癫痫发作的一个重要诱因[7]。大剂量131I治疗需要1周左右时间的隔离，在此期间，患者容易出现失眠、烦躁、焦虑、甚至恐惧心理。本报告的患者为13岁的儿童，其无法自行调整以上的负面情绪，成为癫痫发作的可能诱因。

此外该患者自身存在较多诱发癫痫的因素，其中包括顽固的低钙血症、处于癫痫发作的高峰年龄、负面心理因素的影响，以及131I治疗前的持续甲减状态、模糊的病史等。这些因素给鉴别该患者是原发性还是继发性癫痫的工作造成了困难。

［1］Hogan AR,Zhuge Y,Perez EA,et al.Pediatric thyroid carcinoma：incidence and outcomes in 1753 patients[J].J Surg Res,2009,156（1）：167-172.

［2］Makarewicz J,Lewiński A,Karbownik-Lewińska M.Radioiodine remnant ablation of differentiated thyroid cancer does not further increase oxidative damage to membrane lipids-early effect[J/OL]. Thyroid Res,2010,3（1）：7[2015-01-18].http：//www.thyroidresearchjournal.com/content/3/1/7.

［3］Kim YS.Impact of preserving the parathyroid glands on hypocalcemia after total thyroidectomy with neck dissection[J].J Korean Surg Soc,2012,83（2）：75-82.

［4］谭建.分化型甲状腺癌的个体化131I治疗.国际放射医学核医学杂志,2014,39（1）：2-3

［5］Belluzzo M,Monti F,Pizzolato G.A case of hypocalcemia-related epilepsia partialis continua[J].Seizure,2011,20（9）：720-722.

［6］Aydin A,Cemeroglu AP,Baklan B.Thyoxine-induced hypermotor seizure[J].Seizure,2004,13（1）：61-65.

［7］Rowell NP,Clarke SW.Myxoedema presenting as epilepsy[J]. Postgrad Med J,1984,60（707）：605-606.

［8］Grigg-Damberger MM,Ralls F.Sleep disorders in adults with epilepsy：past,present,and future directions[J].Curr Opin Pulm Med.2014,20（6）：542-549.

2015-01-19）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.04.017

650118，昆明医科大学第三附属医院暨云南省肿瘤医院核医学科（刘鹏杰，邓智勇，刘超，贾莉）；650032，昆明理工大学附属云南省第一人民医院病理科（唐铭）

刘鹏杰（Email：liupengjie0804@163.com）