原发性消化系统非霍奇金淋巴瘤17例临床分析

罗莹 陈晓琴 周力

（贵阳医学院附属医院消化科，贵州 贵阳550004）

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是最常见的淋巴系统恶性肿瘤，约占恶性淋巴瘤的90%［1］，可发生于全身各淋巴组织或非淋巴组织，常结外发病多见，最常累及消化系统，以胃肠道发病率最高，约为结外淋巴瘤的30%～50%，并占 NHL的4%～20%［2－4］；病变也可累及肝脾、胰腺、腹膜等其他消化系统器官。本文分析原发性消化系统非霍奇金淋巴瘤，以探讨其发病规律及临床特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2005年6月至2014年3月收治的经内镜、手术或影像学检查明确病变起源于消化系统，并经活检病理细胞学检查确诊为非霍奇金淋巴瘤的临床病例17例。男13例，女4例，男∶女为3.25∶1；年龄16～73岁，平均48岁。其中B细胞来源7例，平均年龄53岁；T细胞来源6例，平均年龄37岁；分型不明4例，平均年龄54岁。

1.2 方法 通过借阅病历方式对病例资料按性别、年龄、病变部位、病理细胞来源、临床表现及诊断情况、内镜、影像学表现及相关实验室检查等进行综合分析，并归纳出其发病规律及疾病相关共同特点。

2 结 果

2.1 发病部位及病理细胞分型 17例患者中10例局限于胃肠道，占消化系统淋巴瘤的58.8%，其中胃部病变4例（40.0%），回肠末段及回盲部2例（20.0%），全 结 肠 1 例 （10.0%），直 肠 1 例（10.0%）；全胃肠道弥漫性病变2例（20.0%）。另7例中，肠道合并肝、脾、胰腺、肠系膜、腹膜等多消化系统器官病变3例（17.6%），肝、脾、腹膜及多实质器官病变各1例（5.9%）。依据2008年WHO淋巴系统肿瘤病理细胞学分型［5］，本病例中B细胞分型7例（41.2%），其中黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）3例，弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）3例，套细胞淋巴瘤（MCL）1例，分 别 占 B 细 胞 淋 巴 瘤 的42.9%、42.9%、14.3%。T细胞分型6例（35.3%），其中 NK／T细胞淋巴瘤2例，肠道相关T细胞淋巴瘤4例，各占T细胞淋巴瘤的33.3%、66.7%。分型不明4例，占总消化系统淋巴瘤的23.5%。经对比，10例胃肠道淋巴瘤中，6例为B细胞性（60.0%），4例为T细胞性（40.0%）；而4例单纯局限胃部病变均为B细胞性：3例MALT淋巴瘤，1例DLBCL；4例肠道病变中T细胞性淋巴瘤2例（50.0%），B细胞性2例（50.0%）。在7例多部位浸润多消化系统器官侵犯病例中，4例为T细胞性，3例分型不明。

2.2 临床表现及诊断 此17例病例临床以腹痛为最常见症状，约占76.5%，其次为发热（64.7%），乏力、纳差（58.8%），腹胀、消化道出血（52.9%），盗汗（41.2%）及腹泻与大便性状改变、腹部包块、肠梗阻（23.5%）。除腹痛外，T细胞淋巴瘤还主要表现出发热、乏力、纳差、腹部包块，B细胞淋巴瘤则主要表现为腹胀、消化道出血、肠梗阻。另外，消化系统非霍奇金淋巴瘤还具有较高误诊率，尤以胃肠道淋巴瘤误诊率最高，本组17例患者中8例出现误诊，误诊率47.1%，初步诊断为炎症性肠病3例，结核3例，急性胰腺炎2例。

2.3 内镜及影像学表现 内镜下10例胃肠道淋巴瘤患者4例存在病变弥漫浸润，伴壁粗、增厚、黏膜下结节样隆起、正常组织结构改变或消失；7例有多数横行、环腔生长的巨大、不规则单个或多发溃疡；3例有息肉及结节、肿块样物质增生隆起。而整体病变分类中，3例为溃疡型，3例为弥漫浸润型，另4例则以上述3种形式混合存在。本病例中B超下病变常显示低回声征象，周围多伴血流信号。空腔脏器中，CT平扫主要表现为管壁增厚，小肠CT造影及增强CT均主要表现为管壁增厚伴不同程度强化；而其他实质脏器病变中，CT平扫在腹膜、肠系膜及大网膜等处病变表现为增厚伴密度增高，肝脾等实性器官主要表现为低密度影，增强CT在肝脾等实性器官则主要表现为低密度影伴结节状或斑片状强化。

2.4 实验室相关检查 对17例患者初诊时血常规（17例患者中去除2例骨髓侵犯可能者，且血象升高患者已经微生物检查排除感染因素）、凝血功能、多肿瘤标志物、血沉（ESR）、超敏 C反应蛋白（CRP）、β2－微球蛋白（β2－MG）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）等相关实验室检查项目统计发现：外周血淋巴细胞百分比（L%）与淋巴细胞绝对值（L＃）降低、活化凝血酶原时间（APTT－SEC）延长、ESR增快以及中性粒细胞百分比（N%）、CRP、β2－MG、LDH、CA125、铁蛋白升高在本组病例中均有较高阳性率（＞44.0%）。

3 讨 论

消化系统非霍奇金淋巴瘤是最常见的结外淋巴系统恶性肿瘤，可发生于消化系统中任一器官或组织，并以胃肠道最为多发，其它器官组织原发病变则相对少见［3，6－8］。本组病例显示男性有明显易患优势，常中年发病，整体中位发病年龄48岁；病变部位以胃肠道最常见，其中胃部40.0%＞回肠末段、回盲部20.0%＞结肠10.0%＝直肠10.0%，以胃部病变率最高，肝、脾、胰腺、腹膜、肠系膜等其它消化系统器官组织病变则相对较少。

消化系统和胃肠道非霍奇金淋巴瘤均以B细胞性淋巴瘤占优势，对比不同细胞类型病变特点可知：（1）B细胞淋巴瘤中以MALT淋巴瘤和弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）最多，其中单纯局限胃部病变均源自B细胞淋巴瘤，以MALT淋巴瘤为主要病理类型，主要临床表现有腹痛、腹胀、消化道出血、肠梗阻。（2）T细胞性淋巴瘤中以肠道相关T细胞淋巴瘤为主，多发于肠道病变，临床主要表现有腹痛、发热、乏力、纳差、腹部包块。（3）相对B细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤还具有年龄更小、更易发生多部位浸润及多消化系统器官侵犯、更易导致误诊等特点。

虽然消化系统淋巴瘤目前临床诊断仍较困难，误诊率高［9］，但各类辅助检查仍具有一定特点。内镜下病变大体可分4型［2］：（1）弥漫浸润型；（2）息肉／结节型；（3）溃疡型；（4）混合型，即上述3型同时存在。本组病例中以溃疡型及混合型更多见。影像检查据其B超下低回声表现伴血流信号，及不同脏器在CT、增强CT、小肠CT造影下组织结构增厚、密度改变及增强后强化等特点，均可对诊断作出提示。张晓燕等［10］、于希莉等［11］发现可将B超作为该病的一项早期筛查手段，但CT等其他影像检查对辅助诊断也有一定价值。

另外，相关实验室检查亦具有一定诊断意义，如，L%降低对该病敏感性为93.3%，并多伴APTT延长。具体原因暂不明确，亦未见相关报道，考虑本组患者多为中晚期病变，是否因累及肝脏、骨髓等器官而尚不明确，仍需待研究。本组中ESR增快9例，CRP升高7例，目前已知ESR、CRP均主要与急性炎症反应相关，并一定程度反映了炎性病变程度，不排除本研究中ESR增快及CRP升高原因与该病所致相关组织病变坏死及炎性改变有关，故对NHL是否真正具有诊断价值尚难断语。另外，本研究还发观β2－MG、LDH、CA125及铁蛋白在本病中亦有相对较高敏感性及提示意义。参考孙峰等［12］研究发现此4项检查均为本病诊断相对有价值的项目，尤其当4项联合检测时，灵敏度为83.1%，特异性可达80%，其灵敏度和准确性均高于2倍单项检查，其中CA125主要反映肿瘤侵袭能力，铁蛋白与β2－MG则与肿瘤负荷性相关，而LDH更体现了肿瘤增生活性程度，该4项检查值水平还与发病急性期、疾病严重程度及治疗缓解后相关。

总之，对于诊断不明确并伴多种消化系统症状的患者，更应反复多次内镜常规检查及活检，并从多方面检查进行多因素综合思考，搜寻疾病相关依据帮助进早明确临床诊断；通过对该病相关总结，也可使临床医师更进一步增加对该病认识，并尽量降低临床误诊率。

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