乳腺假血管瘤样间质增生的临床表现及影像特征

邓小丽王绍武* 张丽娜

乳腺假血管瘤样间质增生的临床表现及影像特征

邓小丽1王绍武1* 张丽娜2

乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）是一种乳腺良性间质增生性病变，临床上多见于绝经前女性，因单发少见，常与其他乳腺疾病并发而易被漏诊或误诊，目前发病机制不明。其在X线平片上多表现为边界清楚的高密度肿块，不伴钙化；超声影像上多表现为边界清楚的低回声肿块；MR T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，增强影像上不强化的裂隙样结构为其较特征性表现，动态增强曲线多呈Ⅰ型，ADC值在良性范围内。在组织病理学方面，其特征性组织学改变为结节状或弥漫性增生的胶原纤维间穿插复杂、不规则、相互吻合的裂隙状假血管腔。局部肿块切除是目前治疗的主要方法，术后预后较好，暂无恶变和转移的报道。就PASH临床、病理、影像及治疗方面的现状予以综述。

乳腺肿瘤；假血管瘤样间质增生；磁共振成像；超声；病理学；治疗

Int J Med Radiol，2015，38（5）：431-433；445

乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是一种乳腺良性间质增生性病变，最先由Vuitch等[1]于1986年报道。此病单发少见，常表现为与其他乳腺疾病伴发的微小病变，因而易被漏诊或误诊。目前国内外关于PASH的报道较少，有关其影像表现的报道多为个案，临床对其认识尚不充分，为此本文综合相关文献，对其临床特点、影像表现、病理诊断及治疗等方面的现状予以综述。

1 临床特点

Ferreira等[2]对26例PASH病例的统计研究发现，62%病例为绝经前女性，50%有口服避孕药或应用激素治疗的病史。Bowman等[3]报道的24例PASH病例中有22例（92%）为绝经前或围绝经期女性，可见PASH多见于绝经前女性，或使用激素的病人。但亦有少数特例，Bowman等[3]的报道中即有2例为男性，Vega等[4]亦报道了发生于男性乳腺发育病人的PASH病例，还有文献[5-6]分别报道PASH发生于儿童和孕妇。郜等[7]对11例PASH病人研究发现，73%（8/11）的PASH发生于单侧乳腺，27%（3/11）发生于双侧乳腺，临床上多表现为单纯无痛性肿块，活动度好，呈缓慢生长，但亦有1例肿块表现为短期迅速增大。Yoo等[8]研究中也见肿块短期迅速增大的表现。而Vega等[4]报道了单独表现为腋窝肿块的病例。目前此病发病机制不明，因其多发生于绝经前女性、使用激素的病人及男性乳腺发育病人，所以多认为与内源性或外源性激素有关。Bowman等[3]的研究中95%（18/19例）的病例雌激素受体（estrogen receptor，ER）与孕激素受体 （progesterone receptor，PR）阳性，即支持与激素相关这一假设，但Vasconcelos等[9]报道的PASH病例ER及PR均阴性。Pižem等[10]的研究也表明PASH与男性乳腺发育没有必然联系，可见研究者们对PASH的发病与激素相关的假设尚有争议。在临床上PASH多与导管原位癌、错构瘤和神经纤维瘤病等其他疾病伴发[3，10-11]。PASH病灶多表现为单发的结节状增生，也可以呈弥漫性增生而表现为巨乳症[7，12]。

2 病理特点

肉眼观察可见病灶呈结节状或不规则状增生，边界多清楚，切面呈灰黄或灰白色。有关其是否有包膜，报道不一，郜等[7]研究结果显示病灶无包膜，而郭等[13]的研究结果相反。光镜特点为病变组织呈结节状或弥漫性增生，分布在小叶间与小叶内，常围绕小叶呈同心圆样排列，把正常乳腺组织向周围推挤，病变内可见复杂、不规则、相互吻合的裂隙状假血管腔，大部分裂隙内衬类似血管内皮细胞的梭形细胞，细胞无明显异型性，无核分裂象，裂隙内无红细胞。有研究者[7，13]报道了PASH免疫组化结果，均显示裂隙内衬细胞CD34和Vimentin阳性，CD31阴性，而FⅧRag和平滑肌肌动蛋白（smooth mucle actin,SMA）表达不一，可阳性或阴性。

3 影像表现

3.1 X线检查 PASH在乳腺X线摄影检查中缺乏特异性。Ferreira等[2]对22例PASH病人的X线影像统计发现，病变中18例可见明显肿块，4例未见异常；18例病变中有5例表现为边界清楚的类圆形病变，10例形状不规则，边界模糊；病变密度方面，11例表现为高密度，1例为等密度，1例为低密度。Gresik等[14]报道的71例行X线检查的病例均表现为明显的高密度肿块，边界清楚或部分清楚，边缘不规则，均未见钙化。

3.2 超声检查 Gresik等[14]报道53例行超声检查的PASH病人中，50例可见明显的肿块，肿块呈低回声，边界清楚，回声均匀。Choi等[15]对46例PASH病人行超声检查发现，卵圆形28例，圆形2例，不规则形16例；19例边界清楚，14例边界模糊，8例有微分叶；18例为混杂回声，17例为低回声，10例为等回声；13例表现为后方回声增强，3例伴有后方声影；其中3例病灶中见到囊状或假血管腔样低回声腔隙，所有病灶均未见钙化，乳腺影像报告及数据系统 （breast imaging reporting and data system，BI-RADS）评估30例为3类，16例为4类。由此可见，PASH在超声影像上表现多样，但以类圆形低回声肿块多见，边界多清楚。典型者内可见囊状或假血管腔样低回声腔隙，病灶均无钙化，BI-RADS评估多为3类。

3.3 MRI 目前国内外关于PASH的MRI报道甚少，Solomou等[16]研究并统计了10篇已发表文献报道的17例PASH的MRI表现，结果发现PASH于双乳均可发病，病灶大小不等，边界均清楚；在MRI上信号多不均匀，T1WI、T2WI均可表现为高、等、低各种信号，但T1WI上主要为等、低信号，部分病灶内可见穿插的裂隙样更低信号；T2WI上主要表现为不均匀等、低信号或混杂信号，部分病灶内可见穿插的裂隙样高信号；钆剂增强T1WI上多呈圆形或卵圆形不均匀肿块样强化，多发的弥漫性病变呈多发的小叶样、结节状强化，其中裂隙样低信号区无强化，动态增强曲线多呈Ⅰ型，仅2篇文献报道为Ⅱ型。Solomou等[16]和邓等[17]的研究结果表明，病灶T1WI上呈低信号、T2WI上高信号、增强后不强化的裂隙样结构为PASH较特征性的MRI表现，同时这2篇文献也报道了PASH的DWI表现，结果显示PASH在DWI上呈不均匀稍高信号，其ADC值分别为1.34×10-3mm2/s和1.49×10-3mm2/s，均提示在良性病变范围内。

4 鉴别诊断与治疗

4.1 鉴别诊断

4.1.1 影像鉴别 在影像上，PASH主要与纤维腺瘤鉴别，对于短期迅速增大的病例还需与恶性肿瘤及叶状肿瘤鉴别。PASH与纤维腺瘤在超声影像上均可表现为类圆形、边界清楚的低回声肿块，因而难以鉴别，但当少数PASH形状不规则、边界模糊，尤其当多普勒超声出现无血流信号的假血管腔结构时则能很好地鉴别。X线检查两者均可表现为圆形或类圆形、边界清楚的高密度肿块，但部分纤维腺瘤可见钙化，而PASH均无钙化。在MRI上，纤维腺瘤于T1WI上多呈低信号或中等信号，T2WI上根据其成分的不同可呈低信号或稍高信号，信号多较均匀，部分病灶内可见无信号的钙化区，其中T2WI上由胶原纤维形成的低信号或中等信号为纤维腺瘤较特征性的表现；PASH MRI信号多不均匀，T1WI上多呈等、低信号，T2WI上可呈不均匀等、低信号或混杂信号，当出现T1WI低信号、T2WI高信号以及增强后不强化的裂隙样结构时则可很好地鉴别。对于叶状肿瘤，根据其多具有分叶的特征则可地鉴别。与恶性肿瘤的鉴别可根据MRI动态增强的强化方式及ADC特点进行：恶性肿瘤动态增强曲线多呈Ⅲ型流出型，ADC值多在恶性病变范围；而PASH动态增强曲线多为Ⅰ型，ADC值在良性病变范围。然而，因PASH易与其他疾病并发，当PASH病变内同时含有纤维腺瘤及叶状肿瘤成分时，则不易鉴别。

4.1.2 病理鉴别 在病理上，PASH尤其需要与血管肉瘤相鉴别。血管肉瘤是一种间叶来源的恶性肿瘤，因其组织学上可见复杂分支且相互吻合的血管，需要与PASH的假血管腔相鉴别：血管肉瘤常呈浸润性生长，不受乳腺正常解剖结构限制，可出现乳头状结构，血管管腔内充满红细胞，内皮细胞常可见核分裂象，而PASH中由胶原纤维分隔的血管腔样的裂隙内无血细胞，内衬梭形细胞而非血管内皮细胞。免疫组化方面，血管肉瘤CD31和CD34均呈阳性，而PASH仅CD34阳性。加上临床及影像方面的表现，如位置表浅的血管肉瘤表面皮肤可发红或呈青紫样改变，又如赵等[18]的研究显示血管肉瘤在动态增强MRI上表现为大部分有早期强化，增强曲线多为流出型，因此血管肉瘤与PASH很好鉴别。

4.2 治疗 目前文献报道的PASH多是术前被误诊为纤维腺瘤而行切除术。PASH是乳腺一种良性增生性病变，Amy等[19]关于PASH与患乳腺癌风险的研究表明，患有PASH的病人不会增加其患乳腺癌的风险，故PASH行局部肿块切除即可，不论肿块多大，均不必行全乳切除术。Dai等[20]研究认为，PASH的治疗应个性化，要考虑到病变的大小、症状的严重程度、病人的年龄等各方面因素，对于偶然发现的局灶性小病变，可不予治疗；对于明显的肿块样病变，可行局部肿块切除；对于表现为巨乳症的病人，Ryu等[12]采用了乳房缩小术的治疗方法。Pruthi等[21]对他莫西芬治疗PASH进行了研究，结果表明他莫西芬能减轻PASH疼痛及使病灶减小，但停药后会复发，故Dai等[20]提出对于复发的病变，可根据情况辅以激素治疗。而Vasconcelos等[9]认为应用激素治疗PASH缺乏足够的依据，对于缺乏ER、PR的病人，应用激素治疗可能不会有效，并且建议对PASH病人行激素治疗前先查明其ER、PR情况。毫无疑问，PASH的治疗还需综合广泛的临床研究来探索及证实。PASH术后预后较好，暂无恶变和转移的报道，Singh等[22]报道PASH术后偶有复发，多认为与病灶未完全切除或未切除的多灶性病变增大有关。

5 小结

目前关于PASH的报道较少，对PASH的认识、诊断及治疗水平还有待提高。PASH没有典型的临床特点，但MRI上“裂隙征”及其与病理相对应的裂隙状假血管腔具有一定的特征性，典型者借助其特征性“裂隙征”联合动态增强及ADC值特点可对其做出正确诊断，不典型者术前诊断困难，即使是行细针抽吸活检，亦因不易见到PASH的特征性假血管腔而难以做出正确的术前诊断，Bowman等[3]报道的粗针穿刺活组织检查的诊断率也仅为42%。临床上尤其易将PASH误诊为纤维腺瘤，此时对临床治疗方式的选择影响不大。但当PASH病灶表现具有一定恶性倾向时，有必要行MRI动态增强及DWI检查加以鉴别，以尽量避免过度治疗。当然，目前对PASH认识还不全面，其临床、影像、病理、治疗等各方面特点还有待更多发现和总结。

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（收稿2015-01-08）

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast:clinical characteristics and imaging features

DENG Xiaoli1,WANG Shaowu1,ZHANG Lina2.1
Department of Radiology,The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China;2 Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University

Pseudoangiomatous stromal hyperplasia(PASH)of the breast is a benign mesenchymal proliferative lesion. It typically affects premenopausal women,Due to often complicated with other breast lesions,it is often overlooked and misdiagnosed.The exact etiology and pathogenesis of PASH is not clearly understood.There are not many imaging reports about PASH of breast.The main mammographic findings of PASH consist of a well-circumscribed,hyperdense mass without calcification.It usually present as well-circumscribed hypoechoic lesions on sonography.In MRI,the presence of slit-like spaces is the specific appearance of PASH,which shows low signal on T1WI,high signal on T2WI,and no enhancement in dynamic contrast-enhanced MRI(DCE-MRI).The DCE-MRI curve of PASH is typeⅠin most cases,and ADC values is in the range of benign breast lesions.On histologic examination,it is characterized by the presence of open slit-like spaces in dense collagenous stroma.Local surgical excision with adequate margins is the recommended treatment for PASH.It has an excellent prognosis,with no risk of malignant transformation and metastasis.The clinical,pathological,imaging and treatment of PASH were reviewed in this paper.

Breast Neoplasms;Pseudoangiomatous stromal hyperplasia;Magnetic resonance imaging;Ultrasound; Pathology;Therapy

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0504

1大连医科大学附属第二医院放射科，大连116027；2大连医科大学附属第一医院放射科

王绍武，E-mail：116027 wsw_2015@163.com

*审校者