智能信息化医疗质量控制管理系统设计研究

刘军，刘学军，王秀文，孙鹏，刘松鹤，陈占英

(1.河北省承德市妇幼保健院，河北承德 067000 2.承德护理职业学院，河北承德 067000 3.河北省承德市医学会，河北承德 067000 4.北京友恒通科技有限责任公司，北京 100050）

医学信息

智能信息化医疗质量控制管理系统设计研究

刘军1，刘学军2，王秀文3，孙鹏1，刘松鹤1，陈占英4

(1.河北省承德市妇幼保健院，河北承德 067000 2.承德护理职业学院，河北承德 067000 3.河北省承德市医学会，河北承德 067000 4.北京友恒通科技有限责任公司，北京 100050）

智能;信息化;医疗质量;控制管理

1 设计思路

在系统设计之初，组织质控办、临床质控小组、信息科对医疗质量的管理要素进行分析、学习，主要从基础质量、环节质量、终末质量三个方面进行资料的搜集、整理。基础质量是管理的重点，主要是对人员技术水平、设备设施、药品物资和环境的管理;医疗行为的环节质量是非常复杂的，其好坏直接影响甚至决定整体质量的结果，在一定条件下，环节质量会成为质量的决定因素;终末质量是基础质量和环节质量的综合结果［1］。在智能化医疗质量控制管理系统设计中首先要有整体观念，要考虑到各个环节及各个要素间互相制约、互相影响、密切联系的因素。

智能信息化医疗质量控制系统是在传统医疗质量的控制模式基础上实现数据共享，使全程实时互动质量控制，达到“智能化、全面性、精细化、互动性”的特点。

基础质量贯穿于质量管理的全过程，包含对人员、技术、制度、设施四个方面，从管理及考核的数字化为目的进行基础数据收集整理工作，在结构化电子病历设计中提供560个基础质量管理信息采集点做为评价数据库。

环节质量主要包括诊断质量、医技质量、护理质量、治疗质量、药物质量。结构化医嘱和结构化电子病历贯穿整个质量管理体系，是环节质量管理信息采集点最大的构成部分，也是质量管理的核心，系统设计中建立1200个环节质量信息采集点。

2 设计方法

通过对医疗质量环节、要素间关系分析，能够承载所有医疗质量信息的唯一载体就是病历，病历记载了病人诊疗过程及治疗效果，从病历中可以看出医生给予病人的诊断和治疗是否科学、合理，医疗过程中有无医疗缺陷等，对病历记载的内容进行不断的分析、归纳、总结，应用PDCA循环管理方法，这样才能起到对医疗质量进行持续改进的作用。从而将结构化电子病历、结构化医嘱、电子化临床路径作为实现智能质量控制的主要方法及数据来源。

电子病历(Electronic M edical Record，EMR）是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质(光盘、IC卡等）的发展及互联网的全球化而产生的，是信息技术与网络技术在医疗领域的必然产物，也是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的应用极大地提高了医院工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步［2］，电子病历将成为医院信息化的核心。它的重要作用有两个方面，一是电子病历经过信息加工后可以成为卫生部门主要的医疗信息数据来源，二是在医院可以实现对医疗质量的控制管理。

结构化医嘱的实现为结构化电子病历、电子化临床路径实施提供了数据基础。在医嘱系统中将医嘱数据进行深入的拆分和标准化处理，使之成为可进行质量控制的数据元，对医嘱录入、审核、执行、处理等各个环节，进行了全方位数据采集工作，规范了医嘱的合理性、时效性、准确性、完整性;对于护理管理、院感管理进行深入的数据挖掘，使之整合到质量管理系统中。

医疗质量管理的数据元素分布在医院信息管理系统的各个组成部分中，直接或间接应用于患者的诊疗环节，智能化质量管理系统的数据分散性和应用领域的广泛性使之自成体系。医疗质量管理的基本数据元素的构成来自各个应用系统，临床业务系统的完善程度直接决定着医疗质量管理的完整性。

依据《医院基本数据集》、《健康档案基本架构与数据标准》、《电子病历基本架构和数据标准》等政策法规，保证了信息化建设的连续性和继承性［3］。

采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码(ICD）、中医病证分类与代码(TCD）、HL7临床文档架构(CDA）等，以实现在设计和使用过程中与国际接轨，根据医院自身情况规划并设计了结构化电子病历系统。

为实现准确反映医疗服务质量的差异，要尽量将病历资料转变为计量资料才能实现，在终末质量评价系统设计中，采用病历医疗质量模型评价法，模型使用公式为，病历医疗质量代用值(P）=(1－）×100%，其中M代表病历分型，D代表医疗缺陷，T代表医疗转归，病历医疗质量代用值P求出后，按提前划定的不同级别病历分值进行“对号入座”，由此得出评价结果。

在我国医院分级管理等级评审中，对各级医院统计指标有明确规定，一级医院39项，二级医院51项，三级医院50项，这些指标都是终末医疗质量的真实、客观的反映。它们的基础数据来源于基础质量管理系统、结构化电子医嘱、结构化电子病历系统，所以终未医疗质量评价系统运行依赖于上述几个系统，在医疗质量管理系统上发挥质量控制管理作用。

3 设计应用

基础质量方面，以基础质量管理为导向，按照规划需要完成32个周边系统的研发工作，它们的建设将极大的丰富医院智能管理系统的内容，系统设计中可以为基础质量管理提供560个信息采集点。这些信息管理系统的创建不但为各种管理提供了便利，而且为基础质量控制提供准确的数据，使基础质量控制走上智能化。

环节质量主要发生在医护人员对患者的诊治和护理工作中，因此组建了结构化电子医嘱和结构化电子病历，它们的结构化不但为临床路径的电子化、智能化铺平了道路，还为环节质量的快捷控制提供基础数据，在系统中建立的采集信息点个数已经超过1200个，已经完成结构化电子病历3600余例，病历质量差错率明显下降，质量显著提升;电子临床路径目前完成1000余例，临床路径入径率、完成率都得到提高;在单病种的费用控制方面也起到了很大的促进作用。

终末质量方面由于医嘱系统，电子病历系统都进行了结构化设计，因此当电子病历在科室进行归档时，会对该病历自动生成质量评价，若评价为乙级病历禁止医生归档，明确告知医生存在哪些质控扣分元素和扣分原因，并自动记录医生提交病历的记录和质控结果，杜绝人情打分和疏漏记录的现象发生，这样可以为行政绩效管理和质量持续改进提供准确的质控数据。

4 总结

通过智能信息化医疗质量控制管理系统的实施，改善了科室质量控制不到位，监督机制不健全，改进不及时等问题，节约大量人力物力资源，满足现代化医院管理发展的需求。

结构化的电子病历实现医疗质量控制策略，通过电子病历实现关键医疗信息的共享，真正达到病历质量规范化、结构化，提高医护人员的工作效率和工作质量，为患者信息共享提供可靠数据

通过智能信息化质量控制系统的实施，强化了医务人员的时间观念，保障了制度的落实，规范了医务人员的技术行为，提升了诊断治疗水平，通过对终末质量客关评价反馈，起到了积极的促进作用。不但为质量控制、改进提升提供了方便，还提升了医院质量管理和医疗工作效率，规范了服务行为，提升了患者的满意度。因为系统构建中数据元均采用国家卫生信息标准，可以在各级区域卫生信息平台建设中推广应用。

［1］陈绍福.医院质量管理［M］.中国人民大学出版社，2007.1～66，127～143.

［2］李兰娟.数字卫生标准化［M］.北京科学出版社，2013.1～58.

［3］谷伯涛.数字化病区整体规划方案解析［J］.中国数字医学，2013，8(11）：119～120.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.068

1006－6233(2015）06－1055－02