仝小林教授凉燥治验初探

于晓彤 郭允

导师仝小林教授临证三十载，在借鉴古人治疗燥病经验的基础上，打破传统燥病分类方法，用凉燥、温燥概念归类具有干燥特征的内科杂症，审因论治，临床疗效大大提高。现将其治疗凉燥经验总结于下，以飨同道。

1 传统燥病概念

传统中医学认为，燥病是由外感燥邪或津伤化燥所引起的具有口鼻干燥、眼干口渴、干咳少痰、皮肤干涩、甚至皲裂，毛发不荣，小便短少，大便干结等特征的一类疾病，有内燥、外燥之分。外燥由外感六淫燥邪所发，致病具有干燥、收敛等特性，多发于秋季，从口、鼻入于人体，根据发病与夏末之余热或近冬之寒气的结合又分为温燥和凉燥;内燥为内生“五邪”之一，指机体津液不足，各组织器官和孔窍失其濡润，而出现的干燥枯涸的病理状态［1］。

燥证首见于《内经》，阴阳应象大论云:“燥胜则干。”但此言只论及燥之表象，未及燥之缘由。刘完素研习《素问》，提出“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”，补充了燥证津亏的病机。清代喻嘉言创立秋燥论，着重强调燥邪与秋燥肺金的关系。叶天士首提燥有内外之分，其《临证指南医案》中云:“外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪……内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致。”然叶天士认为燥属阳邪，有“燥气化火”之说。凉燥之论，始于清代吴塘，他认为“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒”，并提出“燥伤本脏，头微痛、恶寒、咳嗽稀痰、鼻塞、噫塞、脉弦、无汗，杏苏散主之”的凉燥主症主方。

现代医家对燥病，尤其是凉燥证多有争议，有学者认为凉燥并不存在［2］，也有学者认为凉燥客观存在，并从临床及实验角度加以验证，但大多指秋季所发之外感凉燥［3-6］，即内伤凉燥证无论古代医家，还是现代学者都较少论及。

2 凉燥概念解析

2.1 取类比象

仝小林教授形象地以气象状态解释燥病理论:理想状态下，气温和地表水分是影响空气燥湿度的两大要素，气温的高与低，地表水分的多与少，四者两两结合，共形成四种不同的气象状态。若气温高，地表水分多，空气中水蒸气大量形成，空气湿度大，则形成湿热气候;若地表水分少，即使气温高，空气中形成的水蒸汽亦很少，则形成燥热气候;若温度低，地表水分又少，蒸发到空气中的水分就更少，则形成缺水冷燥气候;若温度低，即使地表水分较多，也不能蒸腾水汽入空中，则形成多水冷燥气候。四种气候对应于人体则分别形成湿热、温燥、津亏凉燥、津充凉燥四种疾病状态。其中尤以津充凉燥最难辨识，此证患者并不缺水，而是体内阳气不足，水已结冰导致的身冷皮燥，多见于老年患者，病发四肢，临证若不问燥从何来，一概养阴，则致其证愈发加重，头绪难寻。

2.2 病因分析

中医学以往认识病因，除了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病症的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据，这种方法称为“辨证求因”［7］。这种朴素的病因认识方法长期以来有效地指导着中医的临床辨证，为一些机理未明病症的治疗提供思路。然随着现代医学的进步，“辨证求因”的病因认识方法再也不能满足中医临床的需求，中医若想在临床疗效上取得突破，对疾病病因的认识上必须借鉴现代医学研究成果，实现对传统病因的再认识，进而指导临床。

仝小林教授在临证中观察到，很多老年患者，尤其合并有糖尿病的患者，常出现四肢冰凉、甚至疼痛、周身皮肤干燥、皲裂等燥邪偏盛症状，按传统燥病治法，滋阴生津，病人症状非但不改善，反愈发加重。于是在辨证求因，明确为凉燥致病的基础上，进一步参照现代医学研究，指出上述症状的出现多与肢体微血管的病变相关，尤其是糖尿病患者该病的发病率尤高，在活检中发现糖尿病患者有微血管病变者占53%，而非糖尿病对照组仅占7%。病变的微血管壁中多数无平滑肌细胞增值，且伴有动脉粥样硬化斑块形成，进而导致微血管壁内皮细胞损伤，血管腔不光滑、狭窄、甚至阻塞，血流瘀滞，从而引起微循环障碍，血流对组织细胞灌注量减少，肢端缺血、温度降低［8］，四肢皮肤也因此出现干燥、皲裂的表现。

3 凉燥治疗法则

此类内生凉燥因患者并无伤津耗液之处，证当为冰伏热少、阳气不足所致，治疗当用通阳化气、辛行温通、活血化瘀之品，故以黄芪桂枝五物汤、乌头汤、乌头桂枝汤等为基本方，概不可不问燥由何来，一律养阴。其实以辛温之法治燥，在《内经》中就有记载。《素问·至真要大论》有云:“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。”《素问·脏气法时论》中云:“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”

黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、芍药，以及生姜大枣组成，方中黄芪味甘微温，可益元气，温分肉，《长沙药解》言黄芪“善达皮腠，专通肌表”;桂枝调和营卫，温筋通痹，白芍则养血和营。大枣味甘，生姜味辛，“辛甘发散为阳”，诸药合用，可蒸发阳气，化冰润燥。乌头桂枝汤亦源自《金匮要略》，原治“寒疝腹中痛”，其中乌头辛热、有毒，《本经》载其可“除寒湿痹”，《药类法象》言其“治风痹血痹，为行经药也”。

若患者体质大寒，则可配合真武汤、二仙汤治疗。真武汤以附子温肾阳，通行十二经脉;二仙为人体之“阳光”，能益精气，治真阳不足者。

4 验案举隅

4.1 糖尿病周围神经病变

患者，女，50 岁，2013年4月初诊。主诉患2 型糖尿病4年，现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)及二甲双胍控制血糖，糖化血红蛋白7.5%，肌电图示双胫、右腓深、双腓浅、双腓肠神经呈神经源性损害，诊断为糖尿病周围神经病变，刻下:自觉双足麻木发凉、皮肤干裂，纳眠可，二便调，舌质暗，苔薄白，脉沉细弱。现代医学诊断:糖尿病周围神经病变。中医诊断:凉燥。治法:益气温阳、活血化瘀。方以黄芪桂枝五物汤加减:生黄芪30 g、白芍15 g、桂枝15 g、鸡血藤30 g、首乌藤30 g、炙甘草15 g、黄连15 g、知母45 g、生姜3 大片，上方加减治疗半年，双足皮肤干裂减轻70%，麻木发凉感减轻90%，随访至今未反复。

按 寒凝经脉，血滞为瘀，络脉失养则见四肢麻木冰凉;阳气不足，气不化水，阴液不得滋养皮肤，则见皮肤干裂。患者无津亏之象，当属冰伏热少所致津充凉燥，唯益气温阳、活血化瘀之法方可。所用黄芪桂枝五物汤通阳宣痹;鸡血藤、首乌藤可增强活血通络之力;炙甘草甘温益气，调和药性;因患者血糖较高故佐以降糖药对黄连、知母;生姜辛温宣散，既可增强温煦宣发之力，又可去黄连苦寒之性。全方虽不养阴，但可使水津四布而燥症皆除。

4.2 干燥综合征

患者，女，61 岁，2012年9月初诊。主诉确诊干燥综合征1年。实验室检查:抗SSA 抗体(+)，抗SSB 抗体(+)，C反应蛋白27.2 mg/L，血红细胞沉降率83.5 mm/h，白细胞计数3.05 ×109/L，强直性脊柱炎病史30 余年。刻下:眼鼻口唇干燥难忍，自觉舌头干涩疼痛，阴道干燥瘙痒，情绪急躁，心烦易怒，全身关节疼痛，背部发凉，如躺在冰石板上，平素怕冷，胃寒，腿凉怕风，纳少眠差，大便干结，每周排便2 ～3次。苔黄厚干，脉沉弱。现代医学诊断:干燥综合征。中医诊断:凉燥。治法:温阳散寒、益气活血。方以乌头桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减:制川乌30 g(先煎2 小时)、桂枝30 g、白芍30 g、鸡血藤30 g、首乌藤30 g、生黄芪45 g、生姜3 大片、黄连6 g、火麻仁45 g，上方加减治疗半年，干燥诸症缓解60%，阴道干痒减轻70%，畏寒改善，全身疼痛减轻，现仅肩、髋、膝部稍痛，稍烦躁，眠差，大便干结减轻，1 ～2日一行。查:C 反应蛋白:13.8 mg/L，血沉:45 mm/h。

按 干燥综合征为内生燥病，必须区分凉燥、温燥。患者平素怕冷，胃寒腿凉，尤其自述背凉如卧石板，此为寒凝冰伏，机体失于温煦，气血凝滞，故以乌头桂枝汤温阳散寒，加黄芪以合黄芪桂枝五物汤之意，以益气活血，两方加减，未遵“燥者润之”，然患者凉燥症状得以缓解，关节疼痛明显减轻，血沉、C 反应蛋白亦有所下降。

4.3 雷诺氏症

患者，女，36 岁，2010年1月初诊。患者2006年因情志诱因，出现面肿、肢末雷诺现象，诊断为未分化结缔组织病。刻下:手足末端冰冷，皮肤干燥，畏寒怕风，头痛心悸，肢端皮肤潮红发绀，左侧肢体麻木，纳眠可，大便溏，小便调。舌淡苔白，舌下脉络瘀闭，脉细弱。现代医学诊断:未分化结缔组织病。中医诊断:凉燥。治法:温阳散寒、化瘀止痛。方以乌头汤加减:制川乌60 g(先煎8 小时)、黄芪60 g、白芍45 g、炙甘草15 g、川桂枝45 g、鸡血藤60 g、羌活30 g、生姜5 大片。分早、中、晚、睡前4 次分服。后据病情变化加当归15 g，制川乌加至120 g，加减服用3 个月，皮肤干燥好转80%，头痛心悸、左侧肢麻改善70%，二便正常，余症皆有缓解。

按 雷诺氏症至今病因未明，现代医学认为可能与寒冷刺激、情志不遂及内分泌功能紊乱等因素有关。中医学认为四肢为诸阳之末，得阳气而温，失阳气而寒。患者因寒而瘀，因寒而燥。阳虚寒凝则四末逆冷，血脉瘀阻则见肢端发绀，头痛心悸，阳虚不能蒸腾津液外达则见皮肤干燥。故仝小林教授以乌头汤加减温阳散寒、化瘀止痛，痼疾日久，非重剂不足以撼动，故重用乌头以温阳除陈寒。有毒药物的使用除配伍外，还应注意煎服法。制川乌虽用至120 g，但嘱患者一定先煎8 小时，且分4 次服用，以使其毒性降至最低，保证用药安全。患者服药3月寒除皮润，未见不良反应。

5 结语

燥病温凉之争，自古有之。仝小林教授从临床出发，发现凉燥不仅客观存在，且将其理论应用于现代内伤杂病、难病的诊疗中，通过明辨病因，发现燥之缘由，运用经方，直指病因，取得了较好的治疗效果。因此，应汲取此类经验，正如喻昌所言“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也”。

［1］刘燕池，雷顺群.中医基础理论［M］.北京:学苑出版社，2005:177-178.

［2］刘汉祥.说杏苏谈凉燥［J］.中医杂志，1983，(11):77-78.

［3］谢光厚.关于温病凉燥的思考［J］.世界中医药，2007，2(2):109.

［4］刘刚.凉燥辨治［J］.四川中医，1999，17(2):6-7.

［5］刘玉娟.小青龙汤治疗凉燥型咳嗽51 例［J］.实用中医内科杂志，2012，26(6):36-37.

［6］丁建中，张六通，龚权，等.凉燥致病机制的实验研究［J］.时珍国医国药，2007，18(11):2636-2638.

［7］季绍良，成肇智.中医诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:184.

［8］迟家敏.实用糖尿病学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:146.