肿胀性红斑狼疮的研究进展

徐钰 王再兴 杨森

肿胀性红斑狼疮的研究进展

徐钰 王再兴 杨森

肿胀性红斑狼疮为皮肤型红斑狼疮的亚型之一，其临床特征为紫红色斑，单个或多发斑块，表面光滑，边界清楚，不形成瘢痕，无糜烂、萎缩、鳞屑、毛囊角栓等表皮的改变，且具有显著光敏性，好发于日光暴露部位。组织病理学特点为血管及附属器周围淋巴细胞浸润，真皮网状层黏蛋白沉积，无明显表皮受累，直接免疫荧光检测为阴性。氯喹和羟氯喹治疗有效。

肿胀性红斑狼疮；光敏感；直接免疫荧光；组织病理

肿胀性红斑狼疮（LET）是皮肤型红斑狼疮（CLE）的亚型，LET的概念由德国皮肤科医生Hoffmann在1909年柏林皮肤病学会议上首次使用［1］，描述2例患者面部单个圆形、隆起性、肿胀性红斑，伴或不伴少许鳞屑，压之部分可消失。2000年，Kuhn等［2］通过分析40例LET患者，定义了LET分类的诊断标准。Schmitt等［3］对 44例 CLE研究发现，与CLE其他亚型相比，LET在临床表现、组织病理和实验室指标方面差异有统计学意义，表明LET应被定义为CLE分类中一个独立的亚型，通过对LET患者深入研究，认为LET发病率高于早期的报道。

1 流行病学

LET不同于亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）和急性皮肤型红斑狼疮（ACLE），男女均可发病，且发病率大致相等［2-4］。有关LET的病例几乎均为欧洲的报道，且多见于白种人群中，但关于LET的患病率和发病率并没有确切的数据。LET平均发病年龄在36.4 ～ 38.5岁，与盘状红斑狼疮（DLE）和 SCLE 发病年龄大致相同［2-3］。有文献报道儿童患有LET，且与成人患者具有相同临床表现和组织病理学特征［5］。LET好发于春夏季，与日光暴露有关。患者经日光暴露不会立即出现LET皮损，通常经过24 h或数周的潜伏期，且皮损常会延续到夏秋季［2，6-7］。

2 病因

LET病因不明，可能与遗传因素有关。在遗传因素的基础上，某些外因（日光照射、饮食）和内因（感染、精神压力）的作用下，通过神经免疫内分泌网络，导致自身组织细胞抗原性发生改变，最终发生自身免疫反应而致病。近年有学者报道，LET发病存在某些诱发因素。Chogle等［8］使用抗肿瘤坏死因子α受体阻滞剂治疗Rhupus综合征可诱导LET产生，Aguayo-Leiva等［9］报道硼替佐米可诱导LET产生。

3 临床特点

LET皮损为紫红色无瘢痕性红斑，单个或多个类似荨麻疹皮损融合的斑丘疹，表面光滑，边界清楚，表面无毛囊角栓。好发于曝光部位，如面部、头皮、背部上方、颈部V形区、上肢伸侧和肩部等，少见于指节处、上肢内侧、腋窝［2］。少数皮损可沿着Blaschko线分布。LET区别于DLE和SCLE的主要临床特征为皮损缺少可见的表皮改变，如糜烂、萎缩、鳞屑、毛囊角栓等。所有LET患者中，均未出现如网状青斑、白细胞碎裂性血管炎的表现。

作者单位：230032合肥，安徽医科大学皮肤病研究所，安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科

LET部分患者面部和上肢皮损边缘融合成环形或旋涡状，类似SCLE环状皮损。但并未表现为SCLE 特征性的融合性鳞屑［7，10-11］。某些方面，LET 皮损表现与其他类型CLE完全不同。瘢痕作为DLE标志之一，很少发生于LET，甚至同一部位经常复发的LET患者，均未出现表皮萎缩。毛囊角栓和角化粘着性鳞屑也为DLE特征临床表现，但在LET却完全不同。白癜风样色素减退斑在SCLE活动期患者中较常见，但在LET中未见。Lehrhoff等［12］报道1例LET合并斑块状脱发。Pakran等［13］报告了1例LET，临床表现类似Sweet综合征。

LET的另一个主要特点是与抗核抗体、抗Ro、抗 La 或抗 DNA 抗体几乎无相关性［2-3，14-15］。实验室检查血生化未见明显异常，血细胞减少或肾功能不全较少见。上述实验室检查表明，LET几乎不伴发SLE，但与DLE临床表现相似。

4 显著光敏性

通过一些光生物研究证实，LET具有显著光敏性，且比其他类型的CLE光敏性更强。Kuhn等［16］通过对60例患者的研究指出，紫外线照射后43例出现特征性皮损，其中30例对UVA敏感性强，29例对UVB敏感性强，同时使用UVA和UVB照射30例患者，其中19例患者出现特征性皮损，60例患者中的19例对紫外线多个波长有反应。此外，所有ANA滴度较高的LET患者光敏反应阳性，且ANA滴度轻度升高LET患者光敏反应同样阳性。Choonhakarn等［14］对10例LET患者进行光激惹试验，结果发现，5例患者出现阳性反应，其中4例UVA反应阳性，1例UVB反应阳性。Schmitt等［3］通过对24例LET、12例DLE、8例SCLE的光敏性研究发现，其中17例LET、5例SCLE和7例DLE光敏反应阳性。

Kuhn 等［16］报道，LET 患者光敏试验阳性反应出现在（7.5 ± 4.9）d。Schmitt等［3］报道，LET 患者光敏试验阳性反应出现在（7.3±4.5）d。然而，光敏反应较长的潜伏期使患者难以将日光暴露与他们的皮损联系起来，难以正确回答有关光敏性的病史问题。并非所有LET患者都表现光敏性，也不是所有LET皮损表现都与日光暴露有关。

5 组织病理学和直接免疫荧光

Kuhn等［7］根据临床特点、皮损消退时间、组织病理改变和实验室检查将CLE分为4个不同的亚型：

5.1 ACLE：组织病理学表现与SLE类似，为基底细胞轻度空泡变性，表、真皮交界处灶性淋巴细胞浸润，红细胞外溢及毛细血管扩张，但无基膜带增厚毛囊角栓及表皮厚度改变。

5.2 SCLE：组织病理学特征为界面皮炎，表皮显著变薄，伴基底层上淋巴细胞外移及角质形成细胞呈卫星状坏死。真皮深层血管及附属器周围有炎症细胞浸润，但毛囊角栓不明显。

5.3 CCLE：以DLE为主，DLE组织病理具有典型的界面皮炎改变，主要累及表皮及附属器，伴真皮深、浅层血管及附属器周围中至重度淋巴细胞浸润显著角化过度及毛囊角栓，表皮增厚和萎缩交替出现。

5.4 间歇型皮肤型红斑狼疮：主要亚型为LET，组织病理学检查对确诊LET具有极其重要的意义，为LET主要诊断标准之一。LET皮损主要组织病理学特征为真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润，丰富的真皮网状层黏蛋白沉积，真皮上部水肿。与其他亚型CLE相反的是LET表皮改变，如萎缩、毛囊角栓以及真表皮交界的空泡变性或基底膜增厚均未出现或表现为散在局灶性改变［3-4］。其中，LET属于间歇型皮肤型红斑狼疮。

Cozzani等［15］对 21 例 LET 患者的研究显示，有13例出现轻度表皮变化如角化过度、角化不全、棘层肥厚和海绵水肿等。UV诱导产生的LET皮损活检标本的组织病理与原发灶类似，但可见更多浸润的淋巴细胞，且间质黏蛋白沉积不明显。

LET直接免疫荧光结果多为阴性。Kuhn等［7］研究发现，LET原发皮损DIF显示24%的患者在真表皮交界处存在免疫球蛋白IgG、IgM沉积，但无免疫球蛋白IgA及补体C3、C4沉积。Alexiades-Armenakas等［2］研究 10 例 LET 患者的 DIF，其中5例结果为阴性，5例阳性结果中有4例在真表皮交界处IgG线状沉积和IgM颗粒状沉积。Vieira等［4］对26例LET中15例患者进行直接免疫荧光检测11例均为阴性，2例为真表皮交界轻度IgG沉积1例为中度IgG和轻度C3沉积，1例出现IgM、C3、C1q轻度沉积。但Choonhakarn等［14］报道15例LET患者DIF均为阴性。

6 诊断和鉴别诊断

6.1 LET 诊断标准［17］：①临床表现：发生于日光暴露部位的红色丘疹或斑块，荨麻疹样；表面无变化（萎缩、脱屑、糜烂、结痂或毛囊角栓）；预后不留瘢痕，皮损常在日光暴露后一段时间（＞24 h）出现；②组织病理：真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润，间质黏蛋白沉积，无或轻度表皮改变：如表皮萎缩、基底层空泡变性、毛囊角栓、角化过度、基底膜增厚，直接免疫荧光多为阴性。③排除SLE的诊断标准；④抗核抗体、抗Ro、抗La或抗DNA抗体多为阴性。

6.2 LET鉴别诊断：在临床和病理上，LET需要与多形性日光疹、Jessner淋巴细胞浸润症、假性淋巴瘤、SLE、网状红斑性黏蛋白沉积症及面部肉芽肿等疾病鉴别［18］。

多形性日光疹为丘疹斑块样皮损，病理上真皮浅层水肿更明显，并且胶原纤维间没有黏蛋白沉积。Jessner淋巴细胞浸润症的皮损多与日光暴露无关，病理上血管附属器周围淋巴细胞、浆细胞浸润，轻度黏蛋白沉积。假性淋巴瘤表现为红斑浸润性斑块，病理上有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润，可形成生发中心，没有黏蛋白沉积。SLE表现为面部蝶形红斑、萎缩性瘢痕，多有系统受累，病理特点为结缔组织纤维蛋白样变性、黏液性水肿，坏死性血管炎。网状红斑性黏蛋白沉积症皮损为网状红斑，多见于青、中年妇女，真皮也可有黏蛋白沉积，血管和附属器周围淋巴细胞浸润。

7 治疗

Vieira 等［4］报道，LET 病程比 CLE 其他亚型更短，预后则比SLE和CLE其他亚型更好。由于LET光敏性强，LET患者应避免暴晒于强日光下，夏季避免前往光照时间长的地区。应特别注意使用遮光物和有效的化学或物理UVA、UVB保护剂防护，避免因日光暴露加重病情。由于面部是LET最常见受累部位，治疗应考虑美容问题。Kuhn等［1］报道40例患者中18例（45%）局部使用糖皮质激素乳膏或防晒系数≥15防晒乳膏的患者皮损完全缓解。

氯喹每天 3.5 ～ 4.0 mg/kg，治疗 4 ～ 6周，LET患者皮损基本缓解。羟氯喹每天6.0～6.5 mg/kg，可缓解患者的皮损。此外，系统使用糖皮质激素和免疫抑制剂也有一定疗效［2］。Choonhakarn 等［14］报道15例LET仅1例外用糖皮质激素完全缓解，14例中的11例使用氯喹（250 mg/d）治疗有效，其他使用氯喹治疗无效的 3例对甲氨蝶呤（7.5 ～ 10.0 mg/周）和系统应用糖皮质激素（10～30 mg/d）敏感。Vieira等［4］报道26例LET患者使用防晒乳膏和局部外用糖皮质激素治疗，21例皮损完全缓解。仅有5例需用抗疟药物治疗。

Truchuelo等［19］报道，脉冲染料激光是治疗 LET急性期皮损有效和快速的治疗方法，但不能防止复发。Verma 等［20］报道，局部使用 0.1%他克莫司联合羟氯喹治疗LET有效，短期内未见复发。

综上所述，LET是皮肤型红斑狼疮一个少见而独特的亚型，由于对本病的认识不足，因此，在临床上易误诊，如遇到日光暴露部位出现长期浸润性红斑、对日光敏感性强且不伴系统损害，应考虑LET诊断。

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Progress in lupus erythematosus tumidus

Xu Yu,Wang Zaixing,Yang Sen.Institute of Dermatology,Anhui Medical University;Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230032,China

Lupus erythematosus tumidus （LET）,a subtype of cutaneous lupus erythematosus,is clinically characterized by purple patches and single or multiple exudative plaques with smooth surfaces and sharp boundaries which usually occur on sun-exposed areas,and marked photosensitivity without scar formation or epidermal changes such as erosion,atrophy,scaling and follicular plugging.Histopathologically,LET is characterized by lymphocytic infiltration around deep or superficial blood vessels and appendages as well as by mucin deposition in the reticular dermis without obvious epidermal involvement.Direct immunofluorescence（DIF） staining for immunoglobulins is negative.Chloroquine and hydroxychloroquine are effective for the treatment of LET.

Lupus erythematosus tumidus;Photosensitivity;Direct immunofluorescence;Histopathology

Yang Sen,Email:yangsen@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.04.005

杨森，Email:yangsen@medmail.com.cn

本文主要缩写：LET：肿胀性红斑狼疮，CLE：皮肤型红斑狼疮，SCLE：亚急性皮肤型红斑狼疮，ACLE：急性皮肤型红斑狼疮，DLE：盘状红斑狼疮

2014-09-18）