名老中医杨宗善治疗原发肾病综合征经验

林为民 杨莉红 石鹏

名老中医杨宗善系陕西省名老中医，解放军第四五一医院中医科原主任医师，从医60 余载，学验俱丰，笔者随其多年，获益匪浅，兹将杨老治疗原发肾病综合征治疗经验加以总结与同道分享。

1 辨标本虚实

肾病综合征临床表现以大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高胆固醇血症为特点的一组综合征。杨老认为本病属于中医学中“水肿”“肿胀”的范畴，若水肿消退后，患者身觉疲乏无力，腰膝酸软，化验显示“低蛋白血症”而且恢复较慢，此阶段属于“虚损证”范畴。关于治疗原则，水肿期多宗《内经·素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门”“洁净府”“去苑陈芕”，即发汗、利尿、活血祛瘀，所谓的“治水三法”。虚损证期应宗《内经·阴阳应象大论》提出的“因其衰而彰之”的治疗原则。肾病综合征的核心是大量蛋白尿［1］。蛋白是维持人体生命活动的重要物质，属中医学“精微物质”范畴，宜藏而不宜泄。蛋白尿的产生与肾脾两脏密切相关，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，脾为后天之本，气血生化之源，主统摄而升清，若因各种原因作用于脾肾，致使肾封藏失司，固摄无权，精微下泄;脾虚不能升清降浊，清气不升反下注，形成蛋白尿。

在水液代谢方面，除肾主水，为主水之脏外，肺为华盖，主行水，为水之上源，肺气宣发肃降而行水的功能有赖于肾气的促进，故肺肾功能失调可导致水液代谢障碍而出现水肿。正如《景岳全书·肿胀》曰:“凡水肿之证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾，肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不治水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”因而外感风邪，肺失宣肃，或脾虚生湿，湿邪内侵，或瘀血内停，肾开阖失司，三焦气化不利，水湿内停而致水肿。精微不固，病迁日久，正气愈虚。正气亏虚，水湿内停，可致气机不利，郁而化热，热化伤阴，再则湿热之邪又可使脾肾更虚。水湿停积，一则脏腑阳气受损，血失温运而停滞;二则久病入络，血流不畅，可致瘀毒自生，血行不利，血不利则为水，而又加重水肿。故本病的病理特点是虚实夹杂，本虚标实。因此临证中应注意辨标本虚实，谓“知标本者，万举万当”。

2 水肿证分型论治

杨老认为中医治疗肾病水肿，首先要遵朱丹溪提出的应辨清是属阳水还是属阴水，然后，再施以不同的治法。一般来说，阳水的病程较短，病势较急，浮肿多从头面部肿起，肿势以腰以上为重，皮肤颜色光亮而薄，按之凹陷而易恢复，多因感受风寒、风热、水湿、湿热、疮毒等邪气所致，病变脏腑多在肺脾两脏，以表证、热证、实证多见;而阴水病程较长，常由阳水失治、误治转化而来，浮肿多从下肢开始，肿势以腰以下为甚，皮肤颜色萎黄或灰黯无泽，按之凹陷而不易恢复，多因饮食劳倦，房事过度，久病正虚，元气亏损所致，病变脏腑多在脾肾，以里证、寒证、虚证多见。就肾病综合征而言以阳水为多，阴水为少。

2.1 阳水

2.1.1 风寒水肿 症见浮肿、恶寒、无汗、鼻塞流涕、头痛、脉浮紧、舌苔白。治宜疏风散热、解表利水。以麻桂五苓五皮饮加减(麻黄、桂枝、杏仁、紫苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、大腹皮、桑白皮、陈皮、生姜皮等) 。

2.1.2 风热水肿 症见浮肿、发热、咽喉肿痛、口干、尿少色黄、舌红苔黄，脉浮数。治宜疏风清热利水。方用银翘散合五皮饮加减(金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、玄参、茯苓皮、猪苓、泽泻、大腹皮、桑白皮、陈皮、生姜皮等) 。

2.1.3 水湿浸渍 症见全身浮肿、甚者胸腹水，皮肤明亮绷紧，身重转侧受限，尿少。脉沉滑或细滑，舌体胖有齿痕苔白润。治宜祛湿利尿行水。方用五苓五皮五子(车前子、牵牛子、葶苈子、椒目、莱菔子) 或疏凿饮子(商陆、茯苓皮、大腹皮、槟榔、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、泽泻、木通) 加减。

2.2 阴水

阴水一般为患者素体阳虚，病程日久，或过服寒凉峻泻剂转变而来。

2.2.2 阴虚水肿 症见浮肿，面色萎黄，头昏头晕，全身乏力，口干唇燥，气短心悸，腰膝酸困，尿少色黄，大便干燥，脉象沉细或沉数无力，舌质红少苔少津。治宜滋阴利水。方用猪苓汤、六味地黄汤加白茅根、益母草、车前子、冬瓜皮、地骨皮、桑枝等。

3 虚损证分型论治

本病水肿治愈后可出现两种证型，一种即虚损证，其中有阴阳气血的不同，另一种是虚中夹实，即虚实并见，本虚标实［2］，后者多见有湿浊内盛和瘀血阻滞，它们既是病理产物，又是病因，致使正气不断耗伤，病情缠绵难愈，形成难治或顽固性肾病综合征，终至脾肾衰败。虚损常见的证型有以下4 种。

3.1 肺脾气虚

面浮肢肿、面色萎黄、乏力纳差、便溏、易感冒、舌淡苔白有齿印，多用参苓白术散加减。

3.2 脾肾气虚

面浮肢肿、乏力纳差、腰困痛、腰膝酸软，舌淡胖，脉沉细，多用参芪地黄汤加减。

3.3 脾肾阳虚

浮肿明显、面色晄白、畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛、神疲、纳呆或便溏、阳痿或月经失调、舌嫩淡胖、有齿印，脉沉细弱，方用桂附地黄汤、右归饮，若有水肿用真武汤合五苓散。

3.4 肝肾阴虚

目睛干涩、视物模糊、头昏、耳鸣、五心烦热、口干咽燥、腰脊酸痛，舌红少苔脉弦细数，方用杞菊地黄汤、滋肾化瘀清利汤［3］;若有水肿合猪苓汤。

虚损证(期) 除上证型外，气血阴阳俱虚兼见者亦较常见，杨老常用党参龟鹿丸(汤) (党参、龟板胶、鹿角胶、阿胶、熟地、当归、山药、山茱萸、白术、陈皮、砂仁) 加减，或制成丸剂或膏滋剂，每次10 g，2 ～3 次/天。

若血浆蛋白低下用黑料豆丸［4］:黑料豆丸由黑料豆、黄芪制成，每次10 克，每天2 次。用此法治疗原发性和继发肾病综合征的低蛋的血症，能降患者尿蛋白，升高血白蛋白，降低血脂，调节免疫功能，对肾病综合征低蛋白血症具有良好的作用。

若尿蛋白量多，血浆蛋白低下，杨老用自拟方“固肾合剂”:黄芪、芡实、金樱子、玉米须各30 g、白术15 g、水煎浓缩成100 mL，每服50 mL，每天2 次。

杨老认为，肾病综合征患者若用中药为主治疗，未用激素，水肿消退后出现虚损证，表现单纯者治疗易于收效;若用过激素治疗尤其是激素抵抗者多夹有湿热内蕴、瘀血，如肥胖身重，心烦燥热，失眠多梦，易惊易醒，面赤痤疮，毛发增多，舌苔白黄浊腻，脉象滑数等阴虚内热，湿瘀互结等虚实夹杂征象，病情常缠绵，治疗不易快速取效，应滋阴、降火、祛湿、活血，常酌加生地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、知母、黄柏、地骨皮、玄参、泽兰、益母草、川芎等。

4 病案举例

患者，女，22 岁，2007年3月28日初诊。病史:腰痛、浮肿2月。患者2月前无明显诱因出现颜面及下肢浮肿，伴腰痛，尿少，大便正常。在外院诊断:肾病综合征，已在门诊予一般治疗近2月，病情不见好转，故延杨老诊治，并请求:(1) 不接受激素治疗;(2) 拒绝住院，在门诊主要服中药治疗。查体:血压104/58 mmHg、全身凹陷性水肿，以眼睑，腰骶部、双下肢明显，按之凹陷。脉弦滑，舌质淡红苔白。尿常规:蛋白4 +、潜血1 +;24 小时尿蛋白定量4.6 g;血浆白蛋白26 g/L，胆固醇10.8 mmol/L;肾功正常。现代医学诊断:原发性肾病综合征。中医诊断:水肿(水湿浸渍) 。辨证:肺之宣化、脾之运化、肾之关合及三焦决渎失调所致。治则:利尿消肿，健脾补肾。处方:黄芪30 g、白术12 g、茯苓15 g、猪苓12 g、泽泻12 g、茯苓皮30 g、桑白皮15 g、大腹皮12 g、陈皮12 g、生姜皮12 g、薏苡仁30 g、桂枝9 g、桔梗9 g、白茅根30 g、益母草15 g、山楂15 g、水煎，每天1 次，早晚分服。同时给予金水宝胶囊，4 粒/3 次/天、黄葵胶囊4 粒/3 次/天，低盐饮食。

二诊(第二阶段) :经1月余之治疗，浮肿基本消失，但近日受风出现咽痛，全身不适，腹泻黄色稀便，每天2 ～3 次，不发热，食欲正常。脉细，舌苔白。尿常规:蛋白3 +，镜检:白细胞:0 ～2/HP。处方:黄芪30 g、苍术12 g、白术12 g、茯苓12 g、防风12 g、蝉蜕9 g、僵蚕10 g、荆芥10 g、葛根12 g、金银花30 g、薏苡仁30 g、甘草6 g、生姜6 g。每周复诊1 次，以上方略行增减，煎服法同上。

三诊(第三阶段) :又经1月治疗，自觉症状基本消失，虽坚持正常工作但觉身疲困倦。脉细无力，舌苔白。实验室检查:尿蛋白2 +，24 小时尿蛋白定量2.21 g，血浆白蛋白在29 g/L，血清胆固醇9.30 mmol/L。调整治疗思路，给予健脾益气，补肾固精。处方:黄芪30 g、党参30 g、茯苓15 g、苍白术各12 g、益母草18 g、白茅根30 g、僵蚕12 g、蝉蜕10 g、姜黄12 g、鸡内金15 g、山楂15 g、黑豆30 g、防风12 g、薏苡仁30 g、炙甘草8 g、红枣5 枚，煎服法同上。为加强补肾固摄生精之效，特拟膏方一并服用，以增健脾益气、补肾养血之功。膏剂方:黄芪90 g、党参30 g、苍术12 g、白术12 g、山茱萸60 g、当归50 g、熟地60 g、阿胶90 g、龟鹿二仙胶各50 g、山药60 g、茯苓60 g、砂仁30 g、丹参60 g、淫羊藿50 g、黑豆100 g、桑叶30 g。制成膏剂，每次10 ～15 g，2 次/天。

四诊(第四阶段) :经3 个月的治疗，自觉良好，无阳性体征。脉滑，舌苔薄白。血压96/55 mmHg。尿蛋白消失，隐血阴性，镜检红、白细胞阴性。血清胆固醇:5.80 mmol/L，24小时尿蛋白定量0.18 g，肝肾功正常，符合临床治愈。予自拟方保肾灵胶囊4 粒/3 次/天，处方组成:黄芪、冬虫夏草、何首乌、川芎、水蛭、大黄［5］，以资巩固。

按 此例患者现代医学诊断为“肾病综合征”，属于中医“水肿”范畴。在初期水肿时主要用“洁净府”法，方用五苓散、五皮饮等利尿剂。在病中因外感风邪，短暂用了“开鬼门”法，如防风、蝉蜕、荆芥、葛根、金银花等辛凉解表发汗药，收到预期疗效。当水肿尽消后，患者出现疲困无力、低蛋白血症，杨老认为证型有变，水肿证已经治愈，刻下属病后虚损证，对水肿期治疗效果能否巩固不至于反复，对前期病损及治疗泻水利尿伤正在所难免，此刻补虚扶正之治有着承上启下的重要作用，《内经》云“因其衰而彰之”，予健脾益气，补肾固精膏方，方中党参、黄芪、白术、茯苓补气健脾;熟地、阿胶、当归养阴补血;方中山茱萸、山药、熟地、龟鹿二仙胶补肾欲求阴阳俱补;用砂仁醒脾温肾，丹参活血化瘀，桑叶疏肝解郁，使其防补易滞、易腻、易壅之弊。治疗历时3 个多月获愈，经1年随诊，尿常规、肝肾功检验均属正常。

5 结语

杨老认为肾病综合征证分水肿、虚损两型，治分两步，水肿期以祛邪利水为要，虚损期以扶正补虚为务。对水肿未去，正已虚或正先虚者，就应分清主次，灵活权变。病程中尚可兼夹湿、热、瘀、外感等证，致临证中常出现虚实并见、寒热夹杂的复杂情况，因此在立法处方时要标本同治，攻补兼施，寒热并用。做到滋而不腻，利湿而不伤阴，清热而不克伐阳气，补气而不壅滞，从而改善病情，促使疾病痊愈。

［1］王海燕.肾脏病学［M］.3 版.人民卫生出版社，2008:940-960.

［2］付宇，林为民，赵武，等.杨宗善治疗肾炎蛋白尿的经验［J］.陕西中医，2012，33(1) :75-76.

［3］林为民.时振声教授治疗原发肾小球疾病经验［J］.陕西中医，1992，13(11) :498-450.

［4］高红勤.陈以平教授治疗老年肾病综合征的经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12(11) :951-953.

［5］杨宗善.杨宗善名老中医临证精要［M］.西安:西安交通大学出版社，2014:128-129.