柴可群运用疏肝解郁法辨治乳腺癌的经验总结

黄蕾蕾 柴可群 陈嘉斌 江灶坤 邹莉 王泽明

（浙江中医药大学·杭州 310053）

乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，严重危害女性健康。目前乳腺癌的治疗以根治手术为基础，配合化疗、放疗、内分泌治疗等。研究证实[1]，中医药以其独特的治疗优势和特色，在乳腺癌的综合疗法中起着重要的作用，值得不断的研究和探索。柴可群主任中医师系浙江省名中医，医学博士，博士生导师，从医三十余载，潜心研究，博采众长，临床尤擅运用中医药治疗肿瘤疾病。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将柴师运用“疏肝解郁法”辨治乳腺癌的临证经验总结如下。

1 肝郁与乳腺癌的发生发展

《妇人大全良方》云：“若初起，内结小核，或如鳖、棋子，不赤不痛。积之岁月渐大，巉岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”指出肝脾郁怒，气血亏损是乳腺癌发病的病因。在经络循行中，乳房属胃，乳头属肝。若长期情志不畅，一则忧思气结，肝郁气滞，气不行津，郁火灼津，则成痰凝，肝郁犯脾，运化失司，胃失和降，则痰凝积于胃络而成硬块不散；二则大怒伤肝，肝气升发太过，血随气逆，肝不藏血，疏泄失司，气机失调，则成血瘀，积于乳络而成疾。柴师认为[2]，突然的、剧烈的或持久的精神刺激，会引起人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，即中医学所述“七情致病”，而经过我们长期的临床观察，有过半的乳腺癌患者自述在发病前有强烈的情志刺激或持续情绪压抑史。同时，有调查研究表明[3-4]，乳腺癌患者的抑郁症发病率明显高于健康对照人群，而复发转移的患者患有抑郁症的程度更为严重。故柴师指出乳腺癌的病变主脏在肝，情志不畅、肝失疏泄是乳腺癌的主要病机存在于乳腺癌患者疾病的各个阶段，肝郁既是乳腺癌发病的病因，又是乳腺癌发病后的重要病理产物，影响疾病发生发展和预后。因此，柴师在治疗乳腺癌时尤为注重疏肝解郁法的运用。

2 疏肝解郁法与乳腺癌的治疗

柴师认为[5]，情志是“免疫调节剂”，情志致病，情志亦治病。根据患者所处疾病不同阶段，柴师在辨证论治时着重从肝入手，尤为注重疏肝解郁的运用。

2.1 乳腺癌术后

乳腺癌术后，患者虽癌肿已去，但正气受损，大量失血，气随血脱，常表现为面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力等气血两虚之证，对此柴师常用自拟黄芪八珍汤（黄芪、人参、白茯苓、炒白术、炙甘草、熟地、当归、川芎、芍药、绞股蓝、女贞子）以益气养血，扶正培元，促进患者术后机体恢复。同时，乳腺癌术后患者常出现痞满纳呆、脾胃不和和伤口难愈、气滞血瘀之证，柴师认为原因有二，一则患者气血两虚，气虚无以推动固摄，血虚无以濡养脏腑，故脾胃生化无能，肝胆疏泄失司；二则患者术后情志不畅，肝气郁滞，木郁乘土，脾失健运，故患者痞满纳呆，加之术后瘀血阻塞经络，气滞血瘀互为因果，故伤口迁延难愈。针对此类患者，柴师在黄芪八珍汤的基础上常合用逍遥散加减，同时兼以桃仁、红花、丹参等活血祛瘀，使肝郁得疏，血虚得养，脾虚得复，瘀血得去，新血始生，有效缓解患者术后紧张、压抑的情绪，改善患者生活质量。

2.2 乳腺癌术后放化疗期

中医认为，乳腺癌术后患者癌肿已去，邪气虽减，但气血已亏，藏统失司。化疗药物在杀死癌细胞的同时，亦损伤人体正气，损害中焦运化功能，消耗肾精肝阴，同时，化疗期间乏力、脱发、呕吐等临床症状的出现加重患者精神负担，使得肝气郁结，失于调达，脏腑功能减弱，故柴师指出对于此阶段患者的治疗当立足于肝脾肾三脏，以健脾补肾，疏肝和胃为基本治则。在具体遣方用药上，对于存在骨髓抑制、郁郁寡欢、神疲乏力、懒言少气的患者，柴师以龟鹿二仙胶合逍遥散加减，以鹿角胶、龟板胶两味血肉有情之品峻补阴阳而化生精血，以人参、白术、茯苓、甘草助其运化，同时补气健脾以资后天之源，再佐以柴胡、郁金、白芍、当归、枸杞子疏肝解郁、养血柔肝；而对于神疲乏力、腰膝酸软、焦躁不安、口燥咽干、痞满纳呆、恶心呕吐的患者，柴师认为此为肝肾亏虚、木郁土壅之证，故在治疗上常以大补阴丸合越鞠丸加减以滋阴培本、降火清源、行气解郁，若呕吐反应较为剧烈则加用旋覆花、代赭石、半夏等降逆止呕，若患者忧思多虑、情志异常，则加用柴胡、郁金、预知子等疏肝解郁之品。

放疗射线作为热毒之邪，在杀死癌细胞的同时，亦伤津耗气、灼伤阴液，同时，乳腺癌的放疗灼伤肺络耗散肺阴，肺失清肃，金虚木侮，肺病及肝，故柴师指出对于放疗患者在补气养阴，清热泻火的同时当注意疏肝理气，故临诊常以沙参、麦冬、生地、黄芪、太子参、白术、茯苓、甘草等为主组方，配以知母、芦根、栀子、黄芩、白花蛇舌草、三叶青、鱼腥草等清热之品，再以龙胆、赤芍、川楝子、青皮、佛手等清泄肝火、疏肝行气。

2.3 乳腺癌术后随访期

乳腺癌激素受体阳性的患者在随访期接受常规内分泌治疗。绝经前服用雌激素阻断剂患者临床常见月经失调、烦躁易怒、烘热汗出、心悸失眠等内分泌失调的症状，柴师认为此属中医“郁证”范畴，肝气郁结、气郁化火为其主要病机。正如《医方论》曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”柴师在治疗上以疏肝解郁为主，兼以清热泻火，临诊常投以丹栀逍遥丸加减，以逍遥散疏肝调脾，加丹皮、栀子清肝泻火。对于绝经后服用芳香化酶抑制剂出现骨质疏松、腰膝酸软、咽干口燥、舌红少津、脉细弱等症状的患者，柴师指出虽“肾为先天之本，主身之骨髓”，“肾气衰，发坠齿槁”，但“女子以肝为先天”，且肝肾同源，阴阳互通，加之患者因长期治疗出现的不良情绪，故在治疗上当滋补肝肾，滋阴疏肝，遣方上常以六味地黄丸合一贯煎加减，以六味地黄丸滋水涵木，肝肾共补，以一贯煎滋阴养血，疏肝行气。而对于激素受体阴性或没有明显症候的患者，柴师临诊常选用百合、郁金、玫瑰、预知子、合欢皮等配合四君子汤、归脾汤、金匮肾气丸等论治，在以健脾益气、补肾填精之品扶正祛邪、增强机体免疫力的同时，不忘以疏肝解郁之品缓解患者焦虑紧张的心情，减轻患者对疾病的恐惧，以提高患者生存质量，预防乳腺癌的复发转移。

2.4 乳腺癌术后复发转移期

乳腺癌术后，余毒未能尽除，当人体正气虚损无以抗邪，邪毒乘虚走窜而致复发转移。柴师认为，肝失疏泄，痰、毒、瘀久郁是乳癌复发转移的主要病因，而正虚邪实是其根本病机。故临证诊治时，柴师在扶正祛邪的同时，尤为注重“郁”和“瘀”对于此阶段疾病发展和患者生存质量的影响，重视疏肝解郁法的运用。在具体用药上，柴师在以山茱萸、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等温阳补肾，以太子参、黄芪、白术、茯苓等益气健脾，以半枝莲、半边莲、黄芩、三叶青、白花蛇舌草等清热解毒，以丹参、三棱、莪术、川芎、大血藤等化痰逐瘀的基础上，常重用柴胡、郁金、青皮、川楝子、香附等疏肝解郁之品，一则调畅气机促进血行津布，祛痰逐瘀，软坚散结；二则有助于肝胆相济，脾胃调和；三则宣通气血，调畅情志，可减轻患者因肿瘤进展而表现出的情绪抑郁或情绪不稳、急躁易怒、态度冷漠等症状，在一定程度上减轻其身心痛苦，提高生存质量，延长患者生存期。

3 临证验案举隅

朱某某，女性，66岁，职员。于2012年7月行左乳癌保乳根治术合右乳区段切除术，术后病理：（左）乳腺浸润性导管癌，pT2N0M0。术后行25次放疗，并口服阿那曲唑治疗。2013年9月慕名至柴师处就诊。首诊案：面色晦暗，神疲乏力，腹胀纳呆，口燥咽干，烦躁易怒，舌红苔腻，脉弦细数。患者自诉平时思虑较多，对自身及别人要求较高，易与别人发生冲突和争吵，情绪波动较大则感胁肋及乳房胀痛，发病前有强烈情志刺激史。辨其病机属肝郁脾虚，阴虚内热，故治当疏肝行气，清热健脾，以逍遥散立方。处方：当归、白芍、柴胡、白术、干姜、薄荷、枳壳、半夏、知母、猪苓、泽泻、预知子、地骨皮各12g，茯苓15g，甘草3g。7剂。服药后复诊，患者自诉腹胀减轻，胃口渐开，情绪较佳，口燥咽干、神疲乏力等诸症得以改善，虑其肝气始疏，脾胃渐复，年纪偏大，故在延用前方基础上，加用扶正补益之品。处方：当归、白芍、柴胡、白术、干姜、枳壳、知母、猪苓、预知子、地骨皮各12g，茯苓、仙鹤草、枸杞子各15g，黄芪30g，甘草3g。14剂。此后，患者在原方基础上随症加减，续服三月，自诉偶有情绪波动胁肋及乳房胀痛消失，情绪颇佳，生活质量明显好转。

该乳腺癌患者经手术治疗，癌肿已去，但患者年纪偏大，且受多次放疗热、燥外邪损伤，伤阴耗津，正气难复。患者自诉在发病前有强烈情志刺激史，平日思虑较多，对病情较为担心，故柴师认为治之旨在于疏解患者情绪，提高机体免疫力，改善患者相关症状，以树立患者治疗信心保证治疗的延续性。患者来诊面色晦暗，口燥咽干，神疲乏力，食少纳呆，五心烦热，烦躁易怒，舌红苔腻，脉象弦细数，为肝郁脾虚，阴虚内热之证，故投以逍遥散加减，另加枳壳、预知子助疏肝理气之力；气机不畅则津行不利，故加半夏以燥湿行津，加猪苓、泽泻以利水渗湿；气郁血滞，郁而化热，阴虚火旺，内火上炎，则以知母、地骨皮清热泻火除烦，生津润燥止渴；正气损伤，阴津虚耗，则加用黄芪补气健脾、枸杞子滋阴益精。

[1]孙飞,张楚,虞萍,等.中医药在乳腺癌综合疗法中的地位评价[J].中华中医药杂志,2010,25(8):1275-1280.

[2]柴可群.培本化痰解郁治法理念在恶性肿瘤临床中的应用探讨[J].浙江中医杂志,2013,48(11):785-787.

[3]杨婧，张捷等.乳腺癌伴发抑郁焦虑者的中医证型分析[J].中医杂志.2009,50(12):1112-1113.

[4]Chen X, Zheng W, et al. Prevalence of depression and its related factors among chinesewomen with breast cancer. Acta Oncol,2009,48(8):1128-1136.

[5]徐国暑,陈嘉斌,柴可群.柴可群扶正气祛痰毒调情志防治肿瘤经验撷菁[J].浙江中医杂志.2014,49(10),703-705.