急性肾损伤的中医病因病机

谢王英 陈洪宇

（浙江中医药大学·杭州 310053）

急性肾损伤(AKI)是一组临床综合征，其主要的特点是肾功能水平突然有所下降。这种疾病属于临床上面比较常见的一种重症，病死率以及发病率都很高，而且发病率在不断地变高。主要的病因有肿瘤、药物、手术、外伤等等，病因有很多，预后也不尽相同，预后的效果总的来说不太理想。急性肾损伤患者住院的时间普遍较长，而且住院所花的费用也很多，仅有很少的患者能够彻底恢复肾功能，这样不仅使得患者更加的痛苦，而且给社会和患者所在的家庭也增加了经济方面的压力[1]。

1 急性肾损伤的概念

目前，在危重病以及肾脏病领域，急性肾衰竭这个概念已经慢慢被急性肾损伤所替代，将多种慢性的肾病作为基础的急性肾损伤也包含在急性肾损伤之内。KDIGO指南在2012年的时候对急性肾损伤作了如下的定义[2]：或者尿量连续6小时＜0.5 mL/(kg・h)；或者血肌酐增加到≥基础数值1．5倍，而且确定是在的7天之内发生的；血肌酐在48 小时之内增加≥26.5μmol/L”。急性肾损伤的主要特点是毒素聚集、小便较少、发病急，还有可能发生以下的症状：瘙痒、胸闷、呕吐、腹胀、发热、水肿、心情烦躁等，病情重且急，所以其属于中医学上的“溺毒”、“关格”、“癃闭”。

2 中医学对急性肾损伤的认识

2.1 病名

对于急性肾损伤，中医学早就有了相关的认识，但还没有确切的病名与现代医学当中的急性肾损伤对应起来，按照急性肾损伤临床方面的表现，可以将其归属于中医学上的“溺毒”、“关格”、“癃闭”范畴[3]。癃闭指的是尿排难，尿的量变少，主症当中就有一种是小便不通畅。癃闭危且急，膀胱是癃闭发病的部位，和三焦、肾密切相关。关格为呕吐和小便不通畅这两种情形同时存在的病证，和癃闭相比，关格的病证更加危急，如果没有立即抢救就可能会死亡[4]。从《内经》记载开始，历代的医家对关格的看法各不相同，有人认为指的是脉体而言，有人觉得是病名。张仲景认为关格不仅是病证，而且是脉象，指出其主要症状是呕吐恶心和小便不通畅。溺毒产生原因是湿浊毒没有办法通过尿液排出而留在身体里面。在清代何廉臣所作的《重订广温热论》中，提到过“溺毒”作为病名，并且对包含了急性肾损伤以及慢性肾衰竭的肾衰竭尿毒症期危重证候作了较为全面的介绍[5]。

2.2 主要的病因病机

2.2.1 急性肾损伤发病的始动环节是正气不足 在《素问・刺法论》中提到过，如果正气不足，五脏六腑的功能无法保持正常，或者导致疾病的邪气太重，不在人体防御范围内，那么导致疾病的因素就很容易侵犯人体，从而出现疾病。急性肾损伤和其它的一些疾病相同，正气不足是发病的先决条件或者始动环节。现代的医学的研究也表明[6]：急性肾损伤的病人一般都存在着很多的慢性病证，例如高血压、糖尿病、肾脏疾病、肝肾综合征、心脏疾病、恶性肿瘤、胰腺炎、脑卒中等。病人原本基础的病症已经导致身体正气不足，五脏六腑的功能无法保持正常，所以容易受外来邪气影响而导致疾病的发生[7]。

2.2 急性肾损伤发病的原因

将KDIGO指南（2012年）[8]为参考的资料，可以大概地将急性肾损伤发病的原因分为四个方面，分别是全身性、特异性肾实质、肾后性以及肾前性等因素。发病的具体原因主要有感染的程度较重、结石、失血、药物、肿瘤以及多种建立在慢性肾病基础之上的急性肾损伤等等。从中医的理论来看，急性肾损伤发病的原因大部分是身体有疫疠毒邪入侵，在饮食上不注意，太过于疲劳，还有失血过多、药毒或者虫毒等等[9]。

2.3 急性肾损伤所涉及的脏腑

急性肾损伤具备的特点[10]主要有毒素聚集，小便的量较少，发病急，但是症候十分的复杂，还有可能发生以下的症状：瘙痒、胸闷、呕吐、腹胀、发热、水肿、心情烦躁等。膀胱和肾是疾病发生的主要部位，和三焦、胃、脾、肺等脏腑功能发生错乱有着密切的关系。肾所具有的功能有主纳气、生殖生长发育、水液的代谢等，它是元气的根源，先天之本；脾所具有的功能有主升清、主水谷的运化、水湿等等，它是气血生化的根源，后天之本，由此可以看出脾肾和急性肾损伤发病有着密切的关系。

2.4 急性肾损伤发病重要的病机是虚瘀浊毒

急性肾损伤发病的病机主要有：身体正气不够，卫外不固，受到湿邪、风邪等六淫之邪的影响，或者受到药毒、虫毒、疫毒等毒物的影响，外邪都是人里化热，化生热毒、湿热。热毒伤阴而且容易消耗人的气，导致气阴两虚症状的出现；湿性较为严重者，阻碍血液的流通、机体的气滞留，大部分会导致血瘀、气滞症状的出现。外邪进入人的机体，又因为气血的运行出现问题，所以瘀血、湿浊等病理性的产物就特别容易出现。机体出现血瘀气滞，没有办法推动，使得湿浊无法正常地排出，浸淫三焦，使得脾肾受到损害，就又使得脏腑虚损进一步的加重。如果在饮食方面不太注意，太过于疲劳，脾肾就会受到损害；失血亡液，身体内部阴虚的情况更加严重，虚损更为严重[11]。从上面所说的可以得出，急性肾损伤疾病发作的主要病机是虚瘀浊毒，总体属于标实本虚，可以是由实致虚，也可以是由虚致实。本虚的关键因素是气阴两虚，是标实的关键因素是浊毒瘀血，它是非常重要的病理因素[12]。

3 急性肾损伤的治疗

从KDIGO指南[13]中可以得出，对于急性肾损伤的防治要确保监测的可靠性，还要进行早期的诊断。该指南提出了这样的建议[14]如果急性肾损伤病人的情况比较严重，对于血肌酐的监测必须要每天都进行：对于情况较为严重的病人，尿量的监测也不可缺少。除此之外，指南指出，对于急性肾损伤的预防，可逆因素的纠正以及致病因素的快速分辨是最基础的，避免肾功能再次受到损害[15]，例如肾前性氮质血症（因为血液的容量不够而造成的疾病），应该进行容量的复苏(要按照粗流动力学检测的指标来进行相应的操作)，如果急性肾损伤是由于具有肾毒性的药物所造成的，就应该及时地停止服用药物，如果急性肾损伤是由于肾后性因素所造成的，就应该将梗阻去除[16]。KDIGO指南对急性肾损伤病人液体管理方面进行了关注，表明对已有急性肾损伤的病人或者可能出现急性肾损伤的人群，在不发生失血性休克的前提下，不应该采用胶体而应是等张晶体液来作为血管容量复苏的首先治疗手段[17]。如果病人需要注入很多的液体才可以达到容量复苏的效果，或者一些比较特别的病人，例如自发性细菌性腹膜炎的烧伤病人或者肝硬化病人，胶体液能够适量地使用[18]。与此同时，该指南指出对于急性肾损伤的预防，不可以采用利尿剂。如果急性肾损伤患者要进行肾脏代替的治疗，那么评估是不可少的。了解肾功能以及其他脏器功能，挑选恰当的时间来采取肾脏代替的治疗手段。在西医的基础之上，现代的一些医学家对于急性肾损伤的中医防治手段也变得重视起来[19]。

急性肾损伤发病的原因虽然有很多，但是都包含在气血不足以及瘀热阻络、外邪侵入这两种类型里面，包含了恢复时期、多尿时期以及少尿时期等病程，虽然由于病程的变化，临床的表现也不尽相同，但是病程变化的根本原因都是正与邪相搏。气血不足、脏腑亏损在恢复期是最为常见的，应该将调理脏腑及补气血作为治疗的主要手段；邪气以及正气均有所衰退是多尿期的主要特点，应该去除邪气恢复正气，而且要减弱祛邪的力度，避免发生正气出现亏损的情况；邪实证在少尿期是最为常见的，邪实正虚同时存在在这个事情也比较常见，邪实有热、湿、毒、瘀的区别，将去邪作为主要的治疗手段。和这种病症有关的脏腑有肾、脾、肺等，探究病机，可以发现发病的重要原因是三焦壅塞、湿毒藏在体内、瘀与热相搏。急性肾损伤发病时因为无尿或者少尿，膀胱无法将水湿及时排出，气受到湿的阻碍，湿聚浊留，清浊互相影响，积聚成毒，湿浊聚集而内壅为患，郁而化热，又因为气机无法保持正常状态，使血的运行受到阻碍，使得肾功能受到更加严重的伤害。在临床上，分析原因时应该将其本质抓住，针对不同的病因病机、脏腑气血和邪气的盛衰，“实便泻之”“虚便补之”，选择合理的治疗手段，才可以取得理想的效果。

4 总结

由于人们对于急性肾损伤的分级和其诊断的认识更加清晰，还深入研究了急性肾损伤的标志物，达成早期干预和诊断急性肾损伤目标也越来越容易，但对于急性肾损伤的治疗，仍然要做很多的研究[20]，而目前中医作为西医治疗急性肾损伤的补充，它的地位仍还需要再进行探讨。使用最经济的方式来实现理想的临床效果，对疾病的近期以及远期的预后工作进行不断地改善和提高，使病人生活的品质得到提高和改善，使因该疾病而导致死亡的几率降低，可以说以上所说的是医生们所要达到的最终目的，而要达到这个目的非常关键的方法就是利用好中国古老传统中医的优点，并且和现代医学治疗急性肾损伤进行恰当地结合。

[1]Sushrut S，Waikar，Kathleen D，et a1．Diagnosis，Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury[J]．Clin J Am Soc Nephrol， 2008(3)：844-861．

[2]Marketos SG，Efiychiadis AG，Diamandopoulos A．Acute renal failure according to ancient Greek and Byzantine medical writem[J]．JR Soc Med，1993(86)：290-293．

[3]Scan M．Bagshaw，Carol George，Rinaldo Bellomo．A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients[J]．Nephml Dial Transplant，2008(23)：1569-1574.

[4]马晓春，李旭．急性肾损伤定义、诊断及其防治进展[J]．中国实用内科杂志，2012，32(6)：408-411．

[5]李飞燕;中药对原发性肾病综合征激素治疗增效减毒作用研究[D];成都中医药大学;2006年.

[6]张永生，糖尿病肾病的中医病名及病因病机探析，《辽宁中医杂志》2006年 第12期 1574-1575页.

[7]汤晓静，梅长林．KDIGO指南解读：急性肾损伤的诊治[J]．中国实用内科杂志，2012，32(12)：914-917．

[8]段绍斌，刘庆．RIFLE 和AKIN标准在评价住院急性肾损伤患者病死率及其相关危险因素中的应用[J]．中南大学学报：医学版，2013，38(12)：1243-1252．

[9]蒲香蓉，武士锋，杨洪涛．慢性肾功能衰竭中医病名探讨[J]．环球中医药，2013，9(6)：682-683．

[10]赵进喜．肾内科疾病中医病名考辨[J]．中国中医基础医学杂志，1998，4(6)：51-53．

[11]GB／T 16751．1-1997．中医临床诊疗术语疾病部分[s]．北京：中国标准出版社，1997．

[12]任继学，隋殿军．中医急诊学[M]．北京：中国中医药出版社，2004：103-114．

[13]刘畅，饶向荣，安成，等．急性肾损伤中医证候要素及其与肾损伤分子一1的相关性研究[J]．中国中西医结合肾病杂志，2010，11(2)：138-140．

[14]M．R．Laflanzio，N．P Kopyt．Acutel Kidney Injury：New Concepts in Definition．Diagnosis，Pathophy siology，and Treatment[J]． JAOA，2009，109(1)：l3-19．

[15]邱海波．ICU主治医师手册[M]．2版．南京：江苏科学技术出版社．2013：975—983．

[16]何桂琴，马红珍．急性肾损伤常见病因及预后分析[J]．中国中西医结合肾脏病杂志，2010，11(3)：247—248.

[17]李俏，冯燕，杨拯，等．急性肾功能衰竭中医分期治疗的l临床研究进展[J]．辽宁中医药大学学报，2007，9(3)：219-220．

[18]黄秋华．急性肾损伤中医证候分析及“和解少阳通利三焦”法治疗AKI的临床疗效观察[D]．北京：北京中医药大学，2013．

[19]张建伟．对关格病“治主当缓、治客当急”的理解[J]．江苏中医药，2005，26(8)：5-6．

[20]Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group．KDIGO Clinical Pratice Guideline for Acute Kidney Injury[J]．Kidney inter，2012，2(Supp1)：138．