Keyhole术式在腹腔镜造口旁疝修补术中的应用

王志凯 张超 张辉 梁鸿 郑伟 谢毅

(河南省人民医院 胃肠外科 河南 郑州 450003)

结肠造口旁疝是结肠造瘘术后常见的并发症之一。据研究表明，结肠造口旁疝发生率高达48%［1］。自1998年Procheron 首次报道应用腹腔镜技术修补造口旁疝患者以来，该技术历经改进。目前报道最多的主要有Keyhole 术、Sugarbaker 术、Sandwich 术，各种术式各有优劣，目前尚无统一的标准术式。本文选取直肠癌术后结肠造口旁疝患者，实施Keyhole 术，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2014年12月河南省人民医院胃肠外科实施Keyhole 术治疗的8 例直肠癌术后结肠造口旁疝患者，均为直肠癌乙状结肠永久性造瘘，其中男5 例，女3 例，病史1 ～4 a，年龄48 ～72 岁，平均67 岁。

1.2 手术方法 ①术前常规行心肺功能以及腹部CT检查，术前1 d 清洁肠道，并常规预防性使用抗生素。②消毒铺巾，注意用护皮膜封闭造瘘口以防造成污染。③监视器置于造口侧，术者站于造口对侧，选择造口对侧戳孔，建立气腹，维持气压10 mm Hg，置入12 mm Trocar，进镜探查，于腔镜导视下分别于12 mm Trocar上、下各约5 cm 依次置入2 个5 mm Trocar。④进镜探查穿刺时是否损伤肠管、血管，在腹腔内粘连较严重时更应谨慎操作，仔细探查，以防疏漏。⑤以无损伤钳夹持粘连组织，轻轻牵引，以超声刀或剪刀分离粘连组织，注意仔细操作，以防损伤肠管，分离造口周围粘连时更应小心，可让助手将示指伸入造口肠管做引导以辩认肠管。⑥测量造口周围腹壁缺损大小。⑦将强生Proceed 补片裁剪，中间孔洞以刚好能套入造口肠管为宜，卷曲后从12 mm Trocar 置入腹腔，防粘连面对腹腔。选取补片时注意补片边缘应超过疝环边缘3 ～5 cm。⑧将造口肠管套入补片孔洞内，展平补片，以5 mm螺旋钉枪将补片固定，钉距以1.0 ～1.5 cm 为宜。术后腹带加压包扎［2］。

2 结果

8 例手术均获成功。手术时间为48 ～162 min，平均106 min。疝环直径3 ～5 cm，平均4.2 cm。术中出血5 ～75 ml，平均20 ml。术后2 例发生补片区域血肿，经彩超引导下穿刺引流后痊愈，未发生与手术相关的感染。术后住院时间为4 ～8 d，平均6.5 d。术后随访3 ～24 个月，2 例复发。

3 讨论

造口旁疝的发生因素包括造口位置、路径、大小、造口与腹壁的缝合、护理等因素，另与患者全身因素如营养不良、肥胖、便秘、长期咳嗽等因素有关［3］。目前文献报道，腹腔镜造口旁疝修补术主要有Keyhole 术、Sugarbaker 术、Sandwich 术。Keyhole 术式也称钥匙孔法，补片中央有一与造口肠管相当的孔隙，通过补片侧口将肠管套入补片中央孔隙，然后以螺旋钉固定补片，适合于肠管与腹壁交角＞45°的患者。Sugarbaker 术式用补片同时覆盖造口肠管及旁疝，以螺旋钉固定补片，适合于造口肠管与腹壁交角＜20°。但因术中无法彻底游离造口肠管，所以术后仍有部分肠管堆积在原疝囊内，术后外观不满意，且因补片压迫肠管，可能会使造口肠管成角畸形，造成肠道功能恢复差、排便不畅、腹痛等。Sandwich 术式是Keyhole 术和Sugarbaker术的结合，也称三明治法，先完成Keyhole 术后，再以另一张补片完全覆盖造口肠管、旁疝及Keyhole 补片，以螺旋钉固定补片。复发率相对较低，但无法避免Sugarbaker 术式缺陷，且需两张补片，费用高。3 种不同术式各有优缺点，本研究中所有患者均采用Keyhole术式。

本研究8 例手术均获成功，未发生与手术相关的感染，未发生肠管损伤，其中2 例发生术区血清肿，经彩超引导下穿刺引流后痊愈。这说明术式安全有效，同时也应注意分离粘连时应尽量远离肠管，重要原则就是“宁伤腹壁、勿伤肠管”，在保证不损伤肠管的基础上才能放置补片。因术区分离范围大，创面渗出较多，积聚在补片与腹壁之间，形成血清肿，如不及时处理，可能会形成感染灶，一旦补片区域发生感染，须再次行手术取出补片。本研究中每例患者术后均复查彩超，做到及时发现，及时处理，2 例血清肿经穿刺引流后均未发生感染。

有报道显示，Keyhole 术式复发率高达38% ～44%［4］。随访中发现2 例患者复发，低于相关报道，考虑与本研究病例数少、随访时间短有关。该术式复发率高，可能与以下两方面有关:①因补片都存在不同程度的挛缩，在放置补片时，补片修剪的孔洞刚好可容纳造口肠管通过，补片发生挛缩后，导致造口肠管与补片之间的间隙增大［5］，肠管从增大的间隙内涌入，造成复发。但放置补片时亦不可过紧，过紧会导致肠梗阻或肠管损伤。②腹腔镜下操作很理想地缝关疝环，局部对肠管集团式蠕动的抵抗力不足。

综上所述，Keyhole 术式在腹腔镜造口旁疝修补术中安全、可行，早期临床疗效较理想，但复发率高，远期效果欠佳，术后患者可预防性配合使用疝带防止复发;对于复发患者，可使用疝带，提高生活质量，再次手术时选用其他术式。

［1］陈洁，熊国祚.造口旁疝的手术治疗进展［J］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(2):163－165.

［2］何凯，姚琪远，陈浩，等.腹腔镜造口重做造口旁疝补片修补术的手术效果及安全性评估［J］.外科理论与实践，2010，15(6):616－619.

［3］徐大华.腹腔镜造口旁疝修补术进展［J］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2009，2(1):107－111.

［4］Hansson B，Bleichrodt R P，de Hingh I H.Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1456－1459.

［5］姚琪远，何凯.腹腔镜造口旁疝修补术常见并发症及其处理方法［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(1):3－5.