明清医家对医学思想流变的大周期理论的探索＊

2015-03-20柯资能

广西民族大学学报(自然科学版) 2015年3期

柯资能，孙明

（中国科学技术大学科技史与科技考古系，安徽合肥230026）

传统医学发展到金元时期出现了流派纷呈的局面，甚至形成门户之见，即《四库全书总目》所云“医之门户分于金元”.其中以刘完素为代表的河间学派、以张从正为代表的攻邪学派、以李杲为代表的易水学派和以朱震亨为代表的丹溪学派为著，对后世影响极大，四人也被称为“金元四大家”.［1］四大学派在理论主张和治疗方法上各有特色，彼此之间互相论争，推动了中医理论和临床实践的深入发展，但也由此产生了两个问题.一个问题是，不同医学流派的学术主张和用药特点各不相同，这使得后世一些医家或学医者感到迷惑和无所适从，如明代医家王纶之《明医杂著》之卷一《医论》篇开篇即问道：“仲景、东垣、河间、丹溪诸书孰优？学之宜何主？”［2］可见这是当时比较关注的问题.另一个问题是，不同医家由于师学不同医学流派，经常各自走向极端，偏执一家之说，如清代医家陆懋修写道：“至金元之间，刘守真、李东垣、朱丹溪出，而后之相提并论者，辄谓仲景偏于辛温，守真偏于凉泻，东垣偏于温补，丹溪偏于清滋.于是有疑其偏而弃其法者，有用其偏而执其法者，有以偏救偏而偏愈甚者，而不知皆非偏也.”［3］

在这样的背景下，明清时期的一些医家开始关注疾病、医家学说与大周期的关系，试图运用一种整体的、系统演化的视角来对医学现象进行探讨，总结出其中蕴含普遍的、一贯的规律.这种医学大周期思想为认识历代医家学说的变化、继承前代医家的优秀经验，提供了颇具启发性的观点.

明清时期出现的医学大周期思想主要包括元会运世说、三元运气说和六气大司天理论.对于这些大周期思想，近来也颇有人研究，如对六气大司天理论历史源流的探讨有章巨膺、鄢良、王琦、邢玉瑞等，但他们对相关医家学说的认识尚有可商榷之处，在论述六气大司天理论历史源流时，部分人也有将元会运世说、三元运气说视同六气大司天理论而混为一谈的情况.［4－7］此外，前人研究对元会运世说、三元运气说尚无集中的论述和探讨.鉴于此，以下将详细介绍和梳理三种不同医学大周期思想，以期对此能有更深入的认识.

1 明代医家对元会运世说的借鉴

“元会运世”之说为北宋学者邵雍所创，他在《皇极经世》中模仿年月日时的时间结构，以元、会、运、世为时间单位编制了一个庞大的世界历史年表，主要用于探讨人类历史治乱兴衰的规律.而邵雍的这种学说被明代医家用于探讨疾病特点和医家用药特点的长周期变化.明代医家韩懋（约1441－1522）最早将元会运世说引入医学领域并作具体分析应用.韩懋本为诸生，弘治戊午年（1498）因父脚气之病加剧而始留心医学，不久又因科举落第而访道学医.韩懋是一个典型的儒医，而他对元会运世说的应用也与他儒、医结合的背景直接相关.其《韩氏医通》之《绪论章第一》写道：

“自开辟来，五气乘承，元会运世，自有气数，天地万物，所不能逃.近世当是土运，是以人无疾而亦疾，此与胜国时多热不同矣.如俗称杨梅疮，自南行北，人物雷同.土湿生霉，当曰霉疮.读医书五运六气、南北二政，何以独止于一年一时，而顿忘世运会元之统耶？”［8］

具体分析之，“近世”指韩懋生活的明初，处于大运甲戌（1384－1743）之中，根据中医运气学说中“天干化运”的原理，甲为土运，所以说“近世当是土运”.土在五行中偏湿，因而当时亦流行杨梅疮一类与土湿有关的疾病.“胜国”指元代（1271－1368），元代处于大运癸酉（1024－1383）之中，癸为火运.火在五行中偏热，因而“胜国时多热”.韩懋这段论述将邵雍元会运世说之“大运”与中医运气学说相结合，解释了元代与明初的气候、疾病特点的差异.虽只讨论了两个大运，实质上开创了一种新理论范式，即他认为不仅一年的干支可以按照运气学说进行“天干化运”的推算，一个邵雍“大运”的干支也可以.这为大周期思想的进一步探讨作了很好的示范，提供了方向和思路，但这种范式并未展开，后世也没有发扬光大.此外，韩懋的论述只涉及不同大运的气候、疾病特点，尚未具体述及“大运”与医家学说和用药特点的关系，这一点在后世医家那里却比较重视.

明代医家王肯堂（1549－1613）也是一位典型的儒医，他17岁时因母亲罹患重病而开始学医，后虽举业有成进入仕途，仍保持着对医学的兴趣.此外，他博览群书，熟读经传，对于阴阳、五行、历象、算术、太乙、六壬、遁甲、演禽、相宅、术数之说，也无不精通.他也关注可能存在大周期的问题，援引元会运世说、三元紫白说入医，但因较凌乱未能落实.

先看王氏对元会运世说的借鉴和应用.王肯堂以邵雍元会运世说中固有的阴阳消长节律来解释人体生理和疾病的长周期变化，并得出了“治世与治病，无二致也”的看法.他在《元会运世论》中写道：“计黄帝之先尧，大约不过百世，与尧同为巳会.其时天地之运纯阳，斯民之数鼎盛”.而到了后世，“化原日薄，而天地六淫之气侵之者愈益酷.”他认为：“窃意午会以后，阳消阴息，而疾病之丛生有按籍而莫名其证者.运日下则当挽运，阳日剥则当回阳.”王氏的这种认识借鉴了邵雍关于人类历史发展的一般观点，即巳会之前，阳升阴降，阳气呈上升趋势，而巳会之后，阳消阴息，阳气开始走向衰落，故疾病丛生.他认为，世易时移，人的疾病特点随时而异，并感叹道：“盖世运日移，而人之血气阴阳有莫知其所以异而异者也.”［9］

历代著名医家的学术主张和所用方药都是当时的经验所得，但传到后世却不尽适用，王氏认为这是所值“大运”不同的缘故，“如张、王、刘、李诸家，以身所经历之证，经历之方，著书立说，传诸后世，非不确切不磨，乃至今不尽吻合者，盖同会而不同运也.”［9］指出历代医家观点不同是因为“同会而不同运”，但未就此深入分析.

王肯堂以元会运世说解释历代医家学说的论述是笼统和概括的，而李中梓的论述则显得较具体些.明代医家李中梓（1588－1655）是明末由儒入医的著名医家.他于1637年著成《医宗必读》一书.夏允彝（1597－1645）为之作序认为，历代医家学说都是相因而起，以偏救偏，当时一些医家不懂得折中各家之说而偏从于一家，结果导致偏滞益甚，而李中梓的《医宗必读》有助于纠正时医的这种错误认识和做法，使医道明而时医知所止归.［10］《医宗必读》之《古今元气不同论》一篇即属于此类.该篇将邵雍的元会运世说用于解释历代医家用药的变化，从大周期的角度来认识前代医家经验，指导时医治病用药.该篇写道：

“夫人在气交之中，宛尔一小天地，当天地初开，气化浓密，则受气常强.及其久也，气化渐薄，则受气常弱.故东汉之世，仲景处方，辄以两计.宋元而后，东垣、丹溪，不过钱计而已.岂非深明造化，与时偕行者欤？今去朱李之世，又五百年，元气转薄，乃必然之理.所以抵当承气，日就减削，补中归脾，日就增多.临证施治，多事调养，专防克伐，多事温补，痛戒寒凉.此近时治法之变通也.”［10］

李氏认为，随着元会运世大周期的推移，天地气化渐薄，人所受之元气亦逐渐变弱，所以用药的剂量逐渐减少.张仲景、李杲、朱震亨等前代名医都是深明这种道理而用药与时变化的人.李中梓所说的元气似即相当于阳气，他认为元气古厚而今薄，阳气渐衰，故临床上寒凉药日就减削，温补药日就增多.李中梓的看法与王肯堂十分相似，也是借鉴“元会运世”的阴阳消长节律来解释人体生理特点和医家用药特点的长周期变化，且相比王肯堂而言，他从用药的量变和寒温变化两方面更为深入但仍笼统地解释了医家用药特点的古今变化.

2 明清医家对三元紫白说的借鉴

堪舆三元紫白说以180年为周期，将180年分为上、中、下三元，一元为60年，以黄帝八年起下元甲子六白司令顺排.三元又可分为九运，一运为20年.具体说来就是：上元甲子60年，前20年为一白水运，中20年为二黑土运，后20年为三碧木运；中元甲子60年，前20年为四绿木运，中20年为五黄土运，后20年为六白金运；下元甲子60年，前20年为七赤金运，中20年为八白土运，后20年为九紫火运.

明代医家王肯堂将三元紫白说用于解释疾病特点和医家用药特点的长周期变化，认为上元甲子一白水为统运、中元甲子四绿木统运、下元甲子七赤金统运.其《三元运气论》写道：

“盖时有代谢，气有盈虚，元运之分上中下者，盛衰之机也.间尝考之往古，验之当今之务，而觉六十年天道一小变.人之血气与天同度，天以无心而生物，人以无心而合天.”［9］

王肯堂认为，人体气血随元运60年一变，上中下三元运气之盈虚盛衰不同，受之影响，三元之中人体禀赋随天运而变，所患之病、施治之法亦当随时而变，不能上元的治法，用之中元、下元，也不能将下元的治法，用之上元、中元.他认为古人著论立方不同而皆随三元九运而变，指出：“如一白坎水司令之时，寒水气盛，土不能垣，自以东垣温补之论为至当.如九紫分司之运，火气燔灼，又当以丹溪诸病属火之说为正宗.所谓中无定体，随时而应者也.”［9］此外，从自己行医经验出发，他又道：

“予自辛亥（1611）以来，薄游淮海，适属中元之下，当以六白乾金为元运，故外邪之见于阳明经者最重，而世医之重用寒峻攻伐阳明者，亦每每见效.而统运究系四绿中宫，又属五黄，故方中用达木之味，以及疏土之药，如香砂药最多.因六白属乾金，故用清理大肠之药，如木耳、枳壳、槐花之类.”［9］

王氏认为“辛亥以来”正值六白金运（1604－1623）和中元（1564－1623）统运四绿，而62甲子（1564－1623）依递变属五黄，他认为他临床所见当时之病因病机和治疗用药与六白、四绿、五黄之类紫白五行属性相契.

同样，清代医家吴瑭（1758－1836）晚年总结一生行医经验时，也认为自己身历中元、下元的两个甲子临床所见疾病特点的变化，与中元、下元五行属性的变化相符.其《医医病书》之《三元气候不同论》写道：

“予生于中元戊寅，癸丑年，都中温疫大行，予著《温病条辨》，以正用伤寒法治温病之失；及至下元甲子以后，寒病颇多.辛巳年，燥疫大行，死者无算，予作霹雳散以救之，又补《燥金胜气论》一卷，附《温病条辨》后.近日每年多有燥金症.以予一人之身，历中元则多火症，至下元则多寒症、燥症，岂可执一家之书以医病哉！”［11］

吴氏所说中元即1744至1803年，四绿木为“统运”，故多瘟疫；下元为1804至1863年，七赤金为统运，故多寒症、燥症.

吴瑭于晚年作《医医病书》一书，并言书中所论“只取其切中时弊、为日用所必不可不明辨者而已”［11］，而该书曾多次论及三元运气之说，可见吴瑭对三元运气的重视.在《医非上智不能论》一篇中，吴瑭更是将三元运气与《内经》运气学说并列为医家格致之事，写道：“盖医虽小道，非真能格致诚正者不能.上而天时五运六气之错综、三元更递之变幻，中而人事得失好恶之难齐，下而万物百谷草木金石鸟兽水火之异宜，非真用格致之功者，能知其性味之真耶？”［11］

清代医家李菩长于儿科，尤专于痘疹，他从小儿痘疹一症探讨了三元运气之说的重要意义.其《痘疹要略》（成书于1701年）之《自序》云：

“不知痘疮一证，虚实由于禀赋之浓薄，故密而重者，竟获安全，疏而轻者，反致危殆.轻重随乎运气之变迁，故重则俱重，轻则俱轻.然禀赋所偏者少，而运气所关者众，所以不明三元甲子与五运六气者，不可以业痘科.”［12］

李菩认为痘疹一症主要受运气的影响，业痘科者必须通晓三元运气.此外，李菩认为历代治痘名家之用药特点不同是所值三元运气不同的缘故.如他认为钱乙偏于寒凉，陈文中偏于温补，费启泰偏于清火解毒，是因为适宜于当时所值之运气.此外，李菩自言“乃今时值上元甲子，运气属水，若肆用苦寒，而不知反保赤者能无隐忧乎”［12］，这当是与三元运气说相符的经验之谈.

通过王肯堂、吴瑭、李菩对三元运气说的应用可以发现，由于同样基于阴阳五行的三元紫白说所涉的理论框架较复杂精细，存在较大解释空间，易与中医理论结合，所以明清医家对三元运气说的应用和论述较对元会运世说的应用和论述更为具体和深入.

3 六气大司天理论的提出和发展

六气大司天理论最先由明末清初痘科医家费启泰提出，不过费启泰称之为“大运”，后来清代医家王丙称之为“大气”，到清代医家陆懋修时才更名为“六气大司天”.前人研究指出，六气大司天理论的提出源自明代薛应旂、黄宗羲等人在探讨历史纪年时对甲子的讨论，医家受此启发而探索甲子之间的运气规律.［13］

费启泰（1590－1677）为明末清初医家，年轻时因科举不中而钻研家藏医书，尤其注意痘疹科.他在临床上注意到不同甲子痘疹特点和治疗用药的不同，并由此首先提出了“大运”之说.费启泰以一个甲子为基本单元，以360年为周期，逐甲子之“大运”按照三阴三阳的次序排列.费氏云，天启甲子之前，“痘多气虚”，治疗宜用魏直温补保元之法，而自天启甲子之后，“血热者渐多”，宜用凉解，“间有宜温补者，不过百中一二而已”.费氏由此提出，“天以阴阳而运六气，运有小大，小则逐岁而更，大则六十年而易”，认为不同甲子之间也存在运气的变化，且变化的规律与逐年之岁气相同.［14］基于这种“大运”之说，费氏认为宋明时期著名医家用药特点的不同，如钱乙主清解，魏直主温补保元，陈文中主燥实固本，李杲以保脾为主，刘完素以滋阴为重，张从正以荡涤为先，这都是所值大运使然，而非医家用药偏僻.

在费启泰“大运”说的基础上，清代医家王丙（1733－1803）援引《黄帝内经》关于30年为一纪、60年为一周的说法，提出以360年为一大运，60年为一大气，3600年为一大周，将费氏之“大运”更名为“大气”，说明“大气”的循环周期，补充完善了费启泰的“大运”说.六气大司天理论的理论模式至此已经清楚地呈现出来.王丙自述道：“愚尝思之，《内经》云：天以六为节，地以五为制.五六相合，而七百二十气，凡三十岁而为一纪，千四百四十气，凡六十岁而为一周.不及太过，斯可见矣.今宗斯训，扩而大之.以三百六十年为一大运，六十年为一大气.五运六气迭乘，满三千六百年为一大周”.［15］显然他并没有考虑与皇极经世的大运接轨，也未真的在大周的基础上展开六气，而仍采用费启泰的三阴三阳模式.

王丙之说显然受费启泰的影响（未明说），主要内容抄自费启泰，并在关于对圣散子方的争论下展开相关叙述：“坡公圣散子方，盛称功效，庞安时著总病论，列入寒疫之下.王肯堂以活字板印二百部，而序中言后人用此者，杀人如麻，若有憾于安常者.”［15］认为，历史上圣散子方有时活人无数，有时杀人无数，是由于所值“大气”不同.推而广之，历代著名医家如刘完素、张元素、李杲、朱震亨、张介宾、吴有性、周扬俊、费启泰等用药寒温不同，也是所值“大气”不同的缘故.进而王丙一一分析了历代医家用药寒温的特点与所值“大气”相符的关系，为其“大气”之说作了较系统的阐述.

清代医家陆懋修（1815－1887）直接继承了王丙之说，撰写专文《六气大司天》上下篇将六气大司天理论作了进一步发挥.其《六气大司天》上下篇对六气大司天理论阐述详尽，堪称层次清晰、论述严密而成系统的专门性医学论文，使得六气大司天理论成为系统的学说.陆懋修对六气大司天理论的进一步阐发主要体现在以下几个方面.首先，陆氏在专文中将“大气”更名为“六气大司天”，引入王肯堂三元说杂于其中（未引三元之用），以六气大司天更系统地解释了历代医家用药的寒温变化.其次，陆氏在王丙所列“大气”的基础上，参考薛方山《甲子会纪》和陈榕门《甲子纪元》，编制了起于黄帝甲子、包含77个甲子的连续的三元甲子大司天表.再次，陆氏承袭王丙以“大气”解释医家用药特点的做法，又增加新的例证，并具体地将众多医家一一对应到所处甲子的大司天，详细阐述医家用药特点和大司天的对应关系.［15］相比于元会运世说和三元运气说，费启泰、王丙、陆懋修对于六气大司天理论的阐发更为充分，使得六气大司天理论在解释历代医家学说上有更大的影响力.

4 医学大周期思想的启示

明清时期的三种医学大周期思想，试图运用一种整体的、系统演化的视角来对医学现象进行探讨，试图总结出其中蕴含普遍的、一贯的规律，颇具价值的启发，也对临床实践有一定的指导意义.

第一，明清医家的大周期思想有助于认识、评价和继承历代医家学说.如清代汤世质为王肯堂《医学穷源集》作序写道：“予向之疑其主寒峻、主温补者，得元会运世及三元运气之说，而后恍然悟也.”［9］近代章巨膺对陆懋修等人的六气大司天理论亦评价道：“王朴庄、陆九芝等以《内经》五运六气、司天在泉之学说来推论医学流派形成的缘故，言之成理，持之有故，可以进一步加以探讨.”［4］明清医家的大周期思想虽尚未经过十分严密的论证，但他们的有关探讨已然为后世认识、评价中医各家学说、继承前代医家经验提供了很有价值的启示.

第二，明清医家在论述其大周期思想的时候，除了解释疾病特点和医家用药特点的长周期变化外，还多举个人临床实践作现身说法，可见，这些大周期思想不是纸上谈兵，可直接指导医家临床实践的.当代也有研究者发现临床治疗与大周期学说相符的，如许继宗在临床实践中发现，用同属风火大司天的清代医家傅山的“伤风方”治疗感冒，效如桴鼓，而用属于寒湿大司天的张仲景的桂枝汤、麻黄汤之类，效果却不理想，因而提倡在临床中考虑运气因素，灵活辨证组方，以提高疗效.［16］

5 总结

金元时期四大医学流派的出现开启了医学领域的争鸣之风，对后世影响很大，其彼此不同的学术主张和用药特点使得一些医家或学医者，或感到迷惑和无所适从，或因为师承不同而各自走向极端.在这种背景下，明清时期一些医家如韩懋、王肯堂、李中梓、吴瑭、李菩、费启泰、王丙、陆懋修等，从邵雍的元会运世说、堪舆的三元紫白说以及一些学者对甲子纪年的探讨中得到启发，从大周期的角度来探索疾病特点和医家用药特点的变化，尝试为历代医家学说的流变提供一种合理的通贯的解释.他们的探索为我们认识、评价和继承历代医家学说提供了有益的启示，也对临床实践有一定的指导意义.

［1］干祖望.四大家与金元四大家［J］.医古文知识，1996（2）：40.

［2］（明）王纶撰，沈凤阁点校.明医杂著［M］.北京：人民卫生出版社，1995.

［3］（清）陆懋修撰，王璟主编.陆懋修医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［4］章巨膺.章巨膺论伤寒［M］.上海：上海中医药大学出版社，2009.

［5］鄢良著.人身小天地中国象数医学源流·时间医学卷［M］.北京：华艺出版社，1993.

［6］王琦，王树芬，周铭心，等.运气学说的研究与考察［M］.北京：知识出版社，1989.

［7］邢玉瑞.六气大司天理论的形成与现代研究述评［J］.江西中医学院学报，2010（1）：1－8.

［8］（明）韩懋著，张浩良校注.韩氏医通［M］.南京：江苏科学技术出版社，1985.

［9］（明）王肯堂撰，陆拯主编.王肯堂医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［10］（明）李中梓撰，包来发主编.李中梓医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［11］（清）吴瑭著，李刘坤主编.吴鞠通医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［12］（日）丹波元胤.中国医籍考［M］.北京：人民卫生出版社，1956.