大面积烧伤合并吸入性损伤的临床诊治进展*

王来平

(中国人民解放军第251医院，河北 张家口 075000)

大面积烧伤患者伤后6～8h发生广泛小气道阻塞及支气管痉挛，两肺满布哮鸣音、干鸣，气道阻塞症状明显，气管内可见气道黏膜脱落及大量粉红色液体涌出，呼吸困难加重和低氧血症，即可诊断为重度吸入性损伤［1］。大面积烧伤合并吸入性损伤(inhalation injury)患者死亡率可高达45% ～75%，属特重烧伤，亦是影响烧伤患者救治成功的重要因素之一;如患者合并重度吸入性损伤，其死亡率可高达90%［2］。大面积烧伤合并吸入性损伤吸入性损伤患者换气及通气功能同时受损，由此引发的全身性病理变化，对患者的生命构成严重威胁。

1 纤维支气管镜检查

纤支镜是诊断吸入性损伤最直接的方法，可对损伤的情况及程度做直接观察。对烧伤患者疑似合并吸入性损伤患者，应及早行纤维支气管镜检查，以明确诊断，并进行治疗。并且，纤支镜早期检查也可减少轻、中度吸入性损伤者误行气管切，降低院内感染率及临床护理的困难。另外，纤支镜还可用于局部灌洗、吸痰，起到诊断、治疗双重作用。

2 治疗指征

呼吸频率＞30次/min;进行性呼吸困难;血氧饱和度＜90%或PO2＜70mmHg同时有下降趋势;常规吸氧治疗缓解不明显［3］。呼吸机辅助呼吸可以减少氧耗及呼肌做功，确保氧供［4］。吸入性损伤患者早期行气管切开可避免晚期气管切开时因颈部肿胀、出血多、静脉及气管受压导致的静脉回流差，减少气管切开的并发症。气管切开适应证:①喘鸣、三凹征明显者及进行性声音嘶哑;②颈部环形焦痴、面颈部深度烧伤、有上呼吸道梗阻可能者;③气道分泌物多，需要反复吸引或灌洗者，或呼吸频率持续＞35次/min;④PaO2＜60mmHg，持续低氧血症，或吸氧后 PaO2=仍小于70mmHg;⑤头预部水肿明显为防止发生意外或昏迷伴咳嗽及吞咽反射消失或已有误吸者;⑥合并脑外伤或中毒昏迷者。

3 临床治疗

3.1 吸氧:大面积烧伤合并吸入性损伤患者入院应立即给予高浓度氧气吸入治疗，快速降低HbCO水平，待HbCO水平降至正常后，可改为40%浓度氧吸入。

3.2 高频部分液体通气(HFPLV):有动物实验证实，HFPLV对犬吸入性损伤的血流动力学、肺力学、氧合参数的影响较小，更利于吸入性损伤的动脉氧合［5，6］。另有研究证实，高频振荡通气(HFOV)可降低吸入性损伤患者促炎因子分泌，降低肺部炎症反应［7］。另有学者报道［8］，对疑有中、重度吸入性损伤者应早期行预防性气管切开通气，改善患者通气状态，以降低肺部感染、多器官衰竭及死亡率［9］。

3.3 气道持续湿化和间断灌洗:气道持续湿化和间断灌洗可有效清除气道内残留致伤物及炎症介质，降低气道内炎症反应［10，11］。另外气管间断灌洗能及时去除气道坏死脱落的黏膜及分泌物，利于止血，并保持呼吸道通畅，以减少肺不张及肺部感染的可能性［12］。

3.4 补液治疗:动物实验证明，单纯吸入性损伤后经气道和肺丧失的体液量与体表烧伤30%的失液量相近。因此，对吸入性损伤的患者不应限制早期补液量，应结合患者具体病情进行增减。另外，笔者认为吸入性损伤早期液体补充，应用胶体、电解质液无明显差别，在必要时，可应用右旋糖酐纠正体克。

3.5 雾化吸入:雾化吸入对大面积烧伤合并吸入性损伤患者康复意义重大，因气管切开后患者肺水排出量增大，痰液粘稠，不利排出，雾化吸入可稀薄痰液，利于排出，如配合抗生素治疗，事半功倍。

3.6 感染防治:大面积烧伤合并吸入性损伤患者易并发肺部感染，尤其气管切开后，增加了患者肺部感染机率。治疗应根据创面分泌物、灌洗液、痰液培养结果进行选择，并根据培养结果变化进行调整，必要时可将将抗生素直接注入气道内。

4 护理

4.1 气切后观察指标:①痰痂形成:大面积烧合并中、重度吸入性损伤的患者，易引起呼吸道粘膜纤毛运动受限和损伤，导致呼吸道脱落的黏膜及痰液不易排出，形成痰痂而造成堵塞［13］。②呼吸道粘膜出血:由于大面积烧合并吸入性损伤患者呼吸道粘膜受损，易导致患者呼吸道粘膜出血。③肺部感染:观察患者体温、呼吸变化，如患者痰量及性状发生改变，应及进行痰培养，积极预防患者肺部感染。

4.2 呼吸道管理:观察患者烧伤部位和程度，把握最佳气管切开的时机。观察患者烧伤情况、有无呼吸困难，并监测血氧饱和度及生命体征，当患者出现吸气性喘鸣及进行性呼吸困难，应尽早预防性气管切开，以改善患者气通，降低死亡率。吸痰对吸入性损伤患者呼吸道分泌物可有效清除，利于气道通畅的保持。对于自行咳痰困难患者，应及时给予吸痰，以保持患者通气，降低患低氧血症发生［14］。

4.3 气管切口的护理:对伴有面颈部深度烧伤患者应加强气管切口护理，切口敷料一经污染立即更换，避免污染物感染气管切口。严密观察气管套管的情况，保持套管的通畅，综合患者血氧饱和及呼吸的变化，来判断患者呼吸道是否通畅，如发现呼吸不畅，及时通知临床医生处理。气道湿化对气管切开患者极为重要，笔者采用输液泵，24h不间断地地向人工气道内均匀滴入湿化液。湿化液配制:地塞米松5mg+庆大霉素16万 U+糜蛋白酶4000U+0.45%无菌盐水250mL［15］。

4.4 呼吸道的管理:吸入性损伤患者因气道内膜坏死脱落及分泌物形成，易导致气道阻塞;因此，需要进行有效的气道冲洗及抽吸，吸痰时应保持患者头颈、躯干呈一轴线［16］。

4.5 气管切开术后的护理:气管切开患者吸痰时吸引负压不能过大，操作宜轻、稳、快，持续续时间不宜超过15s，吸痰前后可增加吸氧的浓度，以补充吸痰时氧气的不足。在患者行雾化吸入治疗时，定时给予气管湿化药液，以免加重损伤呼吸道粘膜［17］。

4.6 心理护理:积极消除患者恐惧心理，转移患者的强迫性重复回忆和过度反应，疏缓患者愤怒;适当给予镇静药物，予以心理支持和鼓励，帮助患者从痛苦中走出来。联合家属对患者进行心里疏导，帮助期克服焦虑情绪，鼓励患者积极的面对疾病，并协助进行功能锻炼。

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